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第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识(简称“脓毒症3.0”）研究生：吕慧辉导师：盛慧萍时间：2017-01-182014级临床型硕士研究生读书汇报1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病学会（SCCM）联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克（感染性休克）和全身炎症反应综合征作出明确定义-芝加哥标准全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准：具备其中两项以上即可认为是SIRS1.体温38℃或36℃；2.心率90次/分；3.呼吸20次/分或PaCO232mmHg；4.白细胞总数12*10^9/L或4*10^9/L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例10%。Sepsis1.0(芝加哥标准)脓毒症（sepsis）：由感染引起的全身炎症反应综合征，即感染+SIRS≥2。Sepsis1.0(芝加哥标准)严重脓毒症（severesepsis）：脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。低灌注可出现但不限于乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。感染性休克（septicshock）：在脓毒症基础上感染持续加重，经过充分容量复苏后仍发生低血压。低血压指收缩压90mmHg，或下降40mmHg无其他低血压原因可循。2001年12月五个学术机构（SCCM美国危重病医学会/ESICM欧洲重症监护学会/ACCP美国胸科医师协会/ATS美国胸科学会/SIS美国外科感染学会）29位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准-华盛顿标准。Sepsis2.0(华盛顿标准)会议发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但认为sepsis1.0诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此增加了近20余条器官功能评价的指标。sepsis2.0：sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、组织灌注指标）。器官功能障碍指标：低氧血症（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿（尿量0.5ml.kg-1.h-1且至少持续2h以上）血肌酐44.2umol/L（5mg/L）凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（PLT＜100*109/L）高胆红素血症（血浆TBil＞40mg/L或70umol/L）自Sepsis1.0发布20余年来脓毒症、感染性休克以及器官功能障碍的定义基本没有更新，已反映不出对其病理生理机制理解的进步。目前认为，脓毒症除了早期的促炎和抑炎反应外，还包括心血管、神经、生物合成、代谢等多种非免疫性机体反应，并且均与预后有关。而器官功能障碍，即使非常严重也不能等同于细胞炎性死亡。临床发现，许多住院患者达到SIRS诊断标准，但感染并未发展且从不产生不良结果（特异性差）。此外，在澳大利亚和新西兰地区开展的研究分析却发现存在感染和器官功能障碍的重症监护室的1/8的患者，即使未达到SIRS的诊断标准（敏感性差），但具有显著的死亡率。Sepsis2.0的不足1、SIRS标准既造成诊断的特异性和敏感性不充分，也不能真实地反映异常的危及生命的机体反应。2、诊断过于复杂，器官功能障碍的评价标准涉及多系统的实验室检查，过程繁琐不利于床旁快速判断，临床应用受限。3、人为设定的脓毒症→严重脓毒症→感染性休克的“连续模型”不仅概念重叠，不同的研究往往产生的结果存在广泛异质性。4、对患者预后的预测价值不高。Sepsis2.0的不足2014年1月，欧美危重病医学会指定19位国际专家组成工作组启动了第三版脓毒症的概念修订，修订过程除采用会议、邮件、投票等多种方式外，还包括系统的文献复习和Delphi调查法，并利用大型医疗数据库进行验证。共识文件完成后又寄至国际各学术团体进行评阅，最终获得31个国际学会的赞成。2016年2月23日，《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识(简称“脓毒症3.0”）》发布。Sepsis3.0的到来在各地研究中更可靠对Sepsis的认识逐渐深入在临床实践中更容易实现Sepsis3.0定义的修订主要基于三方面考虑：终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis脓毒症（sepsis）：宿主对感染的反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。sepsis3.0=感染+SOFA≥2。Sepsis3.0新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不再沿用全身炎症反应综合征（SIRS），而纳入了序贯(脓毒症相关)器官衰竭评分系统(SOFA)。感染性休克（septicshock）：脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。脓毒症和感染性休克的定义脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍，工作组在比较了SIRS、序贯器官衰竭评分(SOFA，评分条目参见表1)和Logistic器官功能障碍评分系统(LODS)后，推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基线SOFA评分设定为0，将感染后SOFA评分快速增加≥2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整体病死率约10%，显著高于S-T段抬高心肌梗死8.1%的整体病死率。同样，SOFA≥2者要比SOFA2者的死亡风险增加2.0~2.5倍。Sepsis3.0工作组推荐的感染性休克的临床诊断标准为脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg且血清乳酸水平2mmol/L，根据这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过40%。脓毒症和感染性休克的临床判断标准表1序贯(脓毒症相关)器官衰竭评分系统(SOFA)在新的定义中工作组推荐快速SOFA评分(qSOFA)作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。符合下图2项或以上，即qSOFA评分≥2则为疑似脓毒症。qSOFA阳性将有助于促进临床医生提高对脓毒症的警惕性有助于快速利用医疗资源，从而降低潜在的病死率。Sepsis3.0图1.qSOFA（快速SOFA）标准呼吸频率≥22次/分意识状态改变收缩压≤100mmHg疑似脓毒症的筛查图2脓毒症和感染性休克的可操作性的诊断程序“脓毒症3.0”的发布代表了国际重症学界对脓毒症最新的机制认识和临床探索，新定义的推出无疑将对脓毒症的流行病学、发病机制、治疗学等产生巨大影响。不过，正是由于对疾病的本质规律远未探明，所以目前仍不可能制定出一个能够完全涵盖生物学、影像学和实验室等各方面的临床概念，所以可以说“脓毒症3.0”既是必然之举，也是无奈之举，也因此会存在不足。影响与不足如同工作组共同主席Deutschman所说，新的定义是非精准的。目前对“脓毒症3.0”的讨论包括“疑似感染”的判断标准不详，过于主观；而且指南文件中对SOFA、qSOFA和休克临床标准的验证都是预计病死率的计算，即疾病严重性评价，而非诊断脓毒症本身的敏感性与特异性比较。此外，在诊断流程图中，qSOFA作为筛查工具的特异度(84%)要远高于作为确证工具SOFA的特异度(67%)，这显然是不合理的。影响与不足“脓毒症3.0”涵盖了“炎症”、“宿主反应”和“器官功能障碍”3个要素，强调了紊乱的宿主反应和致死性器官功能障碍是脓毒症与感染的重要区别，并将qSOFA和SOFA分别作为快速筛查和临床诊断脓毒症的标准，新的定义同样也对感染性休克提出了临床诊断指标，从而推进重视程度和进一步的积极治疗。对“脓毒症3.0”的评价显然需要通过之后的大型临床实践不断验证。结语Thankyou!