尿崩症

尿崩症的护理神经外科Ⅰ部伍淑霞曾惠12345电解质紊乱的临床表现尿崩症并发的电解质紊乱电解质紊乱的护理措施尿崩症的观察要点尿崩症的分类学习目标【概述】尿崩症是指精氨酸加压素（AVP，又称ADH）缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。是颅脑手术后，特别是鞍区肿瘤手术后常见的并发症。AVP▲AVP的合成及释放：视上核和室旁核→垂体柄→神经垂体▲AVP的生理作用及调控：促进肾远曲小管及集合管对水重吸收2、收缩血管平滑肌，升高血压。1、渗透压感受器（下丘脑）2、容量感受器（心房壁）3、压力感受器（颈A窦、主A弓）尿崩症的分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性•主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿。•诊断标准：尿量＞200ml/h，尿比重＜1.005，尿渗透压＜200mmol/L，血渗透压＞300mmol/L。观察要点1.生命体征的观察注意各项生命体征、瞳孔、神志的变化及中心静脉压的监测，反映病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。CVP正常值范围5—12cmH2O。意识改变的原因有术后颅内血肿，脑水肿，下丘脑的损害及水钠代谢紊乱等。尿崩症时伴随水分的丢失，大量电解质随即排出，导致水，电解质紊乱，轻者出现烦躁，嗜睡，抽搐，定向力障碍，甚至意识加快等深昏迷表现，提示机体水，电解质严重失调，如不尽快控制尿崩症，则会导致机体其他器官的衰竭。2.尿量观察密切观察并准确记录每小时尿量，颜色，尿比重，准确记录24小时出入量。尿崩症的病人主要表现多尿，其诊断标准为尿量200ml/h，尿比重1.005，尿渗透压200mmol/L，血渗透压300mmlol/L，为尿崩症。观察要点——3.电解质观察低血钾（血钾＜3.5mmol/L）常由于尿崩症时钾排泄增加，而补钾不足所致，临床上以乏力，恶心，呕吐，腹胀为主要表现，心电图有心动过速及心律不齐。高血钾（高血钾＞5.5mmol/L）常由于尿崩时大量低渗尿的排出，常合并有高钠，高氯及血浆渗透压升高，早期无特殊症状，严重时可出现四肢乏力，意识淡漠和感觉异常，皮肤发冷，心跳缓慢或心律失常。心电图T波高而尖，P-R间期延长，P波下降或消失。QRS波加宽，ST段升高。高钠血症（血钠＞145mmol/L）常由于严重的细胞内脱水,使细胞代谢障碍,引起氮质血症和中枢神经系统的功能紊乱。早期患者表现为渴感，伴有尿崩症时可出现烦渴，晚期出现意识障碍，多表现为淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷。低血钾高血钾高血钠临床表现乏力，恶心，呕吐，腹胀为主要表现，心电图有心动过速，心率不齐四肢乏力，意识淡漠和感觉异常，皮肤发冷，心跳缓慢或心律失常。心电图T波高而尖，P-R间期延长，P波下降或消失。QRS波加宽，ST段升高早期患者表现为渴感，伴有尿崩症时可出现烦渴，晚期出现意识障碍，多表现为淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷护理措施补充钾盐以口服为安全，口服氯化钾溶液，多食含钾食物。不能口服者应从静脉补钾。禁钾：停止一切含钾药物。抗钾：10%葡萄糖酸钙20~30ml（或5%氯化钙）加等量5%GS缓慢滴入。以钙离子对抗心肌的抑制作用。转钾：碱化细胞外液以乳酸钠或碳酸氢钠缓慢滴注，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾。排钾：聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服或灌肠，可以从消化道排出大量钾离子输入不含盐的等渗溶液，每日补液量3000至4000ml，并以口服白开水为主，有利于钠盐的排出，静脉和口服不宜过快，否则会使细胞外渗透压突然下降，水分进入细胞内而加重脑水肿，且加重心脏的负担。注意事项尿量：在30ml/h以上浓度：一般不超过0.3%速度：不可过快总量：不宜超过6~8g/d血钠降低应在每日10mmol/L左右，降低过快（＞每日12mmol/L）会引起严重的神经功能损害（脱髓鞘病变）。低血钠尿崩症抗利尿激素释放不当综合征脑性盐耗综合征临床表现口渴、多饮、多尿，尿量＞250ml/L，连续2h以上，一般尿量在4000ml／天以上，甚至可达10000ml／d，尿比重低，在1．005以下。尿液清亮如水。无特异性表现出现精神异常和意识改变,表现为烦躁、精神萎靡,嗜睡,进而抽搐、昏迷,眼窝凹陷、皮肤弹性差等脱水表现。部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐。中心静脉压升高下降尿比重低正常或高入量保持出入量平衡限制液体入量补充血容量，充分补钠补水，进食含盐量高的食物诊断依据低钠，低血渗，高尿钠，浓缩尿，肾功能正常，低钠限水后可纠正低钠伴有多尿，尿钠升高，尿量增多而尿比重正常，低钠限水后不纠正观察要点3.电解质观察低钠血症（血钠＜135mmol/L）单纯性低钠血症：因损伤或手术后频繁呕吐，禁食，高热或使用脱水剂，造成高渗性脱水或因钠摄入不足，丢失多而造成营养性低血钠。抗利尿激素释放不当综合征：主要是下丘脑受损后抗利尿激素过量分泌所致，而通过刺激肾远曲小管和集合管的ADH-V2受体，促进水的重吸收，体内水储留致稀释性低钠血症。脑性盐耗综合征：是由于中枢神经系统受损后血液中心房利钠钛、脑钠钛、内源性洋地黄物资等神经介质分泌增多，使肾脏保钠功能下降而形成的一种低钠血症。尿崩症：常见于损伤垂体柄，下丘脑-垂体后叶，使ADH分泌减少，肾脏尿浓缩功能下降，导致低渗尿，随之而来的高渗，高钠刺激口渴中枢，从而使患者大量饮水，引起高容量稀释性低钠。低钠血症的临床表现大多数低钠血症的病人表现为恶心，呕吐，食欲差等消化道症状，重症者表现为软弱无力，躁动，淡漠，意识模糊，定向障碍，抽搐，昏迷等。尿崩症引起的低钠血症，注意与脑盐综合症鉴别。脑盐综合症诊断标准为行鞍区手术后，出现低钠血症，意识障碍，多尿，无脱水症状，血钠血氯低于正常值，尿钠排出多，尿比重不低于1.010。高钠血症的护理：输入不含盐的等渗溶液，每日补液量3000~4000ml，并以口服白开水为主，有利于钠盐的排出，静脉和口服不宜过快，否则会使细胞外渗透压突然下降，水分进入细胞内而加重脑水肿，且加重心脏的负担。低钠血症的护理：限制等渗液体和饮水，同时给予少量脱水药（呋塞米20mg/d），静脉输注以减少细胞外液量，减少脑水肿，还可输新鲜血浆和复方氨基酸以支持。补钠时不应使血钠升高太快，而加重脑水肿。补液过程中，应经常巡视，防高渗溶液漏出血管外引起组织坏死。电解质紊乱的护理措施饮食补钠：有研究发现，脑垂体瘤术后1周内，约50％以上的病人胃排空延迟，出现胃潴留，格拉斯哥评分(GCS)越低，胃动力恢复越慢，因而病人食欲下降，每天摄入的食物少于规定饮食量，摄入的钠量也随之减少。护士应向病人及家属讲解口服补钠防止低钠综合征的必要性，调整饮食结构，适当限制水的摄入量，一般控制在400ml～700ml/d，短时间内食物中适当增加钠盐摄入量，每天不少5g~10g，鼓励进食含钾钠的食物如橙子、猕猴桃、咸菜等。常规护理•预防感染因失水常使唾液及汗液分泌减少，引起口腔黏膜及皮肤干燥，弹性差，造成损伤致感染，应加强口腔及皮肤的护理，保持床单位清洁干净，皮肤干燥时可涂甘油，凡士林等；留置尿管患者需保持会阴部清洁，防止泌尿系统感染。•心理护理对于清醒病人要注重心理护理，个别病人级家属会对治疗缺乏耐心，护士需多安慰，开导病人，解释疾病的过程及良好的情绪对恢复的重要性，使其树立信心，消除顾虑，能更好地配合治疗。谢谢