抗菌药物的不良反应

抗菌药物的不良反应内蒙古航天医院药械科侯志强抗菌药物是临床治疗感染性疾病最重要手段。这类药物的应用使许多严重感染（如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎等）的预后大有改观，使感染性疾病的病死率显著下降。但抗菌药物的应用也引起许多不良反应，甚至引起严重后果。临床应对抗菌类药物的不良反应予以充分重视。(预后(prognosis)的概念:预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。实际上，是指疾病发病后的临床实际进程和转归状况,是对疾病病程发展为各种不同的后果和结局，包括好转、痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等的预测。)一、变态反应几乎所有的抗菌药物都能引起变态反应，其临床表现包括皮疹、过敏性休克、血清病样反应、药物热、血管神经性水肿、溶血性贫血、嗜酸性粒细胞增多症、再生障碍性贫血、剥落性皮炎等。1、过敏性休克青霉素引起过敏性休克最常见，其发生率为4/10～15/10万，病死率约为5—10%。链霉素、磺胺类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等偶可引起过敏性休克。变态反应可发生在任何给药途径甚至在皮试时。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后5—30分钟内发生。主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射0.5%肾上腺素0.5—1.0ml，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。2、药热多数药热发生在用药后7—12天，热型为驰张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用ß-内酰胺类、氨基糖苷、万古霉素及两性霉素V后均可发生。药热的主要诊断依据为：（1）用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用；（2）体温虽高，但一般情况良好；（3）伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多；（4）停用抗菌药物后体温可于1—2日内迅速下降。3、皮疹几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉素、链霉素、磺胺类、氨苄西林等引起者多见。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或温疹样皮疹，严重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等。初次用药者可在用药后7—10天出现，再次接触者则可于数小时至1—2天内发生，停药后多于1—3天内消退。(青霉素或链霉素生产车间的工人可发生接触性皮炎)。静脉快速滴注万古霉素可引起组胺释放，产生“红人综合征”。四环素类可引起光过敏性皮炎。4、其他血清病样反应及血管神经性水肿多见于应用青霉素后，一般并不严重，但血管神经性水肿如发生在脑部或呼吸道，则可能危及生命。二、肾毒性肾是多数抗菌药物的主要排泄器官。药物通过肾小球滤过或经过肾小管分泌，有些药物在肾小管再吸收或在肾小管中浓缩，容易损伤肾或因在肾蓄积而产生肾毒性。磺胺类、氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、ß-内酰胺类、四环素类等均能引起肾功能损害，引起蛋白尿、管型尿、血尿、尿量改变（增多或减少）、尿液pH改变（大多自酸性转为碱性），并可引起肾功能减退、氮质血症、尿钾排出增多等。肾功能损害程度与剂量及疗程密切相关（间质性肾炎除外）。肾损害一般于用药后3—6日发生，大多具可逆性，停药后可逐渐恢复。但少数病人可出现急性肾功能衰竭或尿毒症。三、神经精神系统不良反应1、中枢神经系统毒性青霉素在全身用药剂量过大或静脉注射速度过快时，对大脑皮质产生直接剌激作用，可引起肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷，称为“青霉素脑病”，一般在用药24—72小时内出现。当脑脊液中青霉素浓度超过8u/ml时，即可因大脑皮质兴奋性增高而诱发癫痫。停药后大多可恢复。异烟肼、环丝氨酸等剂量过大时，亦可造成脑内谷氨酸脱羧酶活性下降，引起维生素B6缺乏和脑内r-氨基丁酸（GABA）水平降低而诱发癫痫。鞘内或脑室内注射青霉素类、氨基糖苷类、多粘菌素B、两性霉素B时，治疗剂量即可引起头痛、颈项强直、呕吐、感觉过敏、背及下肢疼痛等；若注入较大剂量，则可引起高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭，甚至可引起死亡。2、耳毒性耳毒性是氨基糖苷类的重要毒性反应之一，造成第八对脑神经损害（影响耳蜗或前庭功能或二者兼有之）。表现为耳鸣、耳饱满感、听力减退、耳聋或眩晕、平衡失调等。剂量过大、疗程过长、合用其他耳毒性药物或患者处于某些生理病理情况（老年、婴幼儿、失水、缺氧、肾功能减退等）时，氨基糖苷的耳毒性更易出现。应用氨基糖苷类时应注意掌握剂量，疗程不宜超过2周，有条件时可进行血药浓度监测。孕妇不宜采用此类药物，以防引起胎儿第八对脑神经损害。3、神经肌肉接头阻滞作用氨基糖苷类、林可霉素及四环素偶可引起神经肌肉接头阻滞作用，大剂量快速静注或胸、腹腔内局部应用可引起四肢软弱、呼吸抑制、严重者可危及生命。4、其他长期应用氯霉素、乙胺丁醇有引起视神经炎的可能。氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、呋喃类及磺胺类药可引起周围神经炎，普鲁卡因青霉素、环丝氨酸、异烟肼等可引起精神症状。四、血液系统不良反应氯霉素对血液系统的毒性最为常见，表现为贫血、白细胞减少，严重者可引起再生障碍性贫血。β-内酰胺类、两性霉素B可引起溶血性贫血。氯霉素、磺胺类、β-内酰胺类、氟胞嘧啶、四环素类、氨基糖苷类、两性霉素B、灰黄霉素等偶可引起粒细胞缺乏或血小板减少，停药后可恢复。头孢孟多、头孢哌酮、拉他头孢、头孢噻吩、头孢唑啉以及青霉素、羧苄西林等可引起出血，大多与用量过大有关。五、消化系统不良反应1、消化道不良反应抗菌药物通过直接刺激作用或诱发肠道菌群失调，引起二重感染，产生恶心、呕吐、食欲减退、舌炎、腹泻等症状。2、肝损害许多抗菌药物及其代谢产物的直接毒性作用或因过敏反应而并发肝脏损害。红霉素酯化物（红霉素月桂酸盐）、四环素类、抗结核药物（异烟肼、利福平）、两性霉素B、磺胺药等均可引起肝损害。红霉素月桂酸盐还可引起胆汁淤积性黄疸。四环素可引起急性或亚急性肝细胞脂肪变性，临床表现酷似病毒性肝炎。青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、林可霉素类、大环内酯类、灰黄霉素等均偶可引起短暂血清转氨酶升高。六、其他不良反应1、二重感染应用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药后，体内敏感菌被抑制，而未被抑制的耐药菌则可乘机大量繁殖，出现菌群失调，造成二重感染。老年人、婴幼儿、原有恶性病变、大手术、器官移植、长期应用糖皮质激素或免疫功能低下者较易发生。病原菌多为耐药程度较高的金葡菌、某些G（-）杆菌、真菌等。2、新生儿应用大剂量氯霉素可引起“灰婴综合征”。四环素类可在牙齿及骨骼沉积。3、局部刺激作用肌内注射青霉素钾盐引起局部积累疼痛，许多抗菌药物静脉注射或静滴后引起血栓性静脉炎。为预防抗菌药物不良反映的发生，选药时应考虑药物不良反应。采用适宜的剂量和疗程，用药过程中严密观察可能发生的一切反应，并进行必要的实验检查。毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素等应慎用，在老年人、婴幼儿、孕妇等尤需特别注意。