糖尿病患者围手术期的管理

糖尿病患者围手术期的管理主要内容12345概述手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响术前处理术中处理6术后处理一、概述糖尿病（diabetesmellitus,DM）概念是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合症。--《内科学》第8版估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖尿病患者急诊手术病人23％合并高血糖糖尿病患病率和手术率糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高2-3倍糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响二、手术对糖尿病的影响中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L（一）血糖的增高一般认为:应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率ROSNF-kB细胞因子及介质感染扩散AGEs选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加，生成酮体手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解（二）糖尿病酮症倾向应激失血麻醉术后用药（三）死亡率增加可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性（二）糖尿病增加手术死亡率4.自身并发症风险高：微血管病变：1）肾脏病变→肾功能不全2）神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、心脏植物神经病变、体位性低血压等大血管病变：1）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷（三）低血糖的风险增加（四）让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术血糖过高，易于诱发酮症酸中毒血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖四、术前处理（一）一般原则需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施重视术前评估降低手术风险全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。糖尿病手术治疗的基本原则安全性：确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）简单性：有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）敏感性：低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）围手术期危险评估空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多手术时间：90min全麻醉（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析、心电图等中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底检查、胸片、彩超等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告知手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查等（四）血糖控制控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖术前糖尿病降糖方案择期手术急诊手术老年病人的手术眼科手术择期手术应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下--《中国2型糖尿病防治指南》2010版择期手术--原口服降糖药不需变更者对象：1.2型糖尿病患者2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好4.手术类别为小手术处理：1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量择期手术--胰岛素应用对象：1型糖尿病2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调整为胰岛素治疗需禁食者手术类别为中、大型手术椎管内麻醉或全麻者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染胰岛素应用的方法术前3天原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2禁食期间停止应用餐前胰岛素胰岛素应用具体方法一日四次：三短一长胰岛素泵治疗一日两次：预混根据血糖调整胰岛素剂量急诊手术检测血糖和酮体水平胰岛素替代治疗随机血糖≥13.9mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1～0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4～6mmol/L的速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全老年病人的手术加强血糖控制和监测术前检查和血糖调控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖眼科手术血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L五、术中处理麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用β受体阻滞剂对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时术中不需要使用胰岛素不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.胰岛素的应用：⑴术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L⑵术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每半小时一次术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素适应症：血糖较高的急诊手术病人使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予监测血糖：及时调整液体、胰岛素浓度和滴速术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量成年人为2～4mg/kg/min儿童为5mg/kg/min术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10～20％术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现血糖监测围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础!术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误，引起的后果是严重的。建议1小时监测不少于1次！六、术后处理术后处理在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉滴注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血糖＞10.0mmol/L,通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8～10.0mmol/L范围内比较安全中、小型手术血糖控制目标：空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生--《中国2型糖尿病防治指南》2010版术后处理--中、大型手术1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗高血糖综合症（HHS）乳酸性酸中毒（LA）术后处理--中、大型手术3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄入量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术