糖尿病患者围手术期血糖管理

围手术期血糖管理严峻的现实全球患者：3亿我国：1.14亿糖尿病患病率：城市已经高达11.6%合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5～6倍我们的应对术前严格控制血糖充足的营养支持严密的术中和术后监测防止发生急性代谢紊乱糖尿病与外科手术的相互影响---手术相关因素加重糖代谢紊乱胰岛素拮抗激素（手术及创伤使交感神经兴奋和肾上腺素儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增加胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重炎症因子（白细胞介素1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高糖原分解增多、肝糖元输出增加及糖异生作用增强禁食水、肠道准备，以及不恰当的降糖治疗可使糖尿病患者低血糖发生率升高糖尿病与外科手术的相互影响---合并糖尿病增加手术危险高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风糖尿病患者术后的主要并发症酮症酸中毒高渗性脱水感染伤口愈合延迟糖尿病与外科手术的相互影响---合并糖尿病增加术后并发症风险严格术前评估---发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率•非糖尿病者的18倍•已确诊糖尿病患者的5倍对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测严格术前评估---评估已确诊糖尿病患者的手术风险•年龄＞65岁•糖尿病病程超过5年•空腹血糖＞13.9mmol/L•合并心脑血管疾病或糖尿病肾病•手术时间＞90min•全身麻醉严格术前评估---评估未确诊糖尿病患者的手术风险•无糖尿病病史•年龄≧45岁或体重指数≧25kg/m2（18.5-24.99）•合并有高血压、高血脂、心血管疾病•有糖尿病家族史•推荐筛查HbA1C（糖化血红蛋白A1）HbA1C≧6.5%,诊断糖尿病；HbA1C6.5%,合并血糖升高者，提示应激性高血糖.术前血糖管理---血糖控制的目标•择期手术：FBS(150-200mg/dl)8.3-11.1mmol/l，餐后血糖(250mg/dl)13.9mmol/l---现代麻醉学空腹血糖(140-180mg/dl)7.8-10mmol/l(8.6mmol/l)餐后血糖(250mg/dl)13.9mmol/l---2014专家共识尿糖阴性，24小时尿糖0.5g/dl；尿酮体阴性。•眼科,整形科，器官移植手术：更加严格（108-144mg/dl)6.0-8.0mmol/l•血糖长期升高的患者：≦(214mg/dl)12.0mmol/l•急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷必须纠正，随机血糖14mmol/l术前血糖管理---术前维持原降糖方案不变对象•单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS8mmol/lHbA1c7.2%）•无明显并发症•手术时间1小时、局麻、不需禁食方法•术前维持原口服降糖治疗，手术当日停用口服降糖药•术中避免静脉输糖，必要时1（U）:4（g）胰岛素拮抗•进食后恢复原治疗术前血糖管理---术前应用胰岛素控制血糖方案对象•1型糖尿病•使用胰岛素治疗的2型糖尿病•血糖控制不良•需禁食•手术时间1小时•椎管内麻醉或全麻的中大型手术•需行急诊手术的所有糖尿病患者胰岛素作用：使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用；促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。R=正规胰岛素S=半慢胰岛素N=NPH胰岛素，即中性鱼精蛋白胰岛素L=慢效胰岛素U=特慢胰岛素R,S是短效胰岛素，N,L是中效胰岛素，U是长效胰岛素方法术前3天改用胰岛素3餐前短效胰岛素＋睡前中长效胰岛素3餐前短效胰岛素＋睡前NPH胰岛素泵监测指血糖3-4次/天目标：空腹血糖7.8-10mmol/l餐后血糖13.9mmol/l术前血糖管理---术前应用胰岛素控制血糖方案术中血糖管理目标：术中血糖5.6-11.1mmol/l方法：生理盐水＋胰岛素葡萄糖液＋胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK液)葡萄糖液(5%或10%)短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖为1u:3-4g)氯化钾1.5g/1000ml术中血糖管理---围术期静脉胰岛素泵使用剂量初始血糖mg/dlmmol/l负荷静推量（U)持续静脉输注速度（U/h）血糖不降或升高2h血糖降低50%181-22010-12.22-41.5-3泵速增加25%-50%泵速减少50%221-30012.3-16.74-62-4泵速增加25%-50%泵速减少50%30016.76-83-5泵速增加50%-100%泵速减少50%下列情况适当加大胰岛素用量•肝脏疾患•肥胖•严重感染•糖皮质激素治疗•CABG术中血糖管理---胰岛素的强化术中血糖管理---低血糖•血糖≦(50mg/dl)2.8mmol/l时出现昏迷认知功能障碍•长时间≦(40mg/dl)2.2mmol/l可造成脑死亡•脑损伤患者难以耐受≦(100mg/dl)5.6mmol/l的血糖•防止高血糖，同时避免出现低血糖•静脉推注50%葡萄糖20-50ml•持续静滴5%-10%葡萄糖300-400ml/h•积极监测血糖直至血糖≧(100mg/dl)5.6mmol/l术中血糖管理---葡萄糖的供给病例普外二科，男患，65岁，43KG,因“粘连性肠梗阻，肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，拟在全身麻醉下行急诊“剖腹探查术”，患者既往有5年糖尿病史，无高血压，心脏病病史，一直规律服药，从四天出现腹痛一直到入院未服用降糖药，入院时，查生化血糖28mmol/l，因急诊入院，没有查尿常规。心电图：窦速，其余血常规，生化无明显异常，胸片示双肺肺炎，入室时，血气分析查血糖21.3mmol/l，血压124/74mmHg,心率140-150次/分。处理1、扩容:2、降糖:0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注，若第1h血糖下降不到10%，则以0.14U/kg静注后以0.1U/kg/h输注3、纠酸:PH小于6.9，应立即进行补碱治疗4、补充电解质:血钾低于5.2mmol/l，并有足够尿量（大于40ml/h）的前提下开始补钾，血钾4.0-5.2mmol/l时补KCL0.8g/l/h,血钾3.3-4.0mmol/l时补KCL1.5g/l/h,血钾小于3.3mmol/l时，应优先进行补钾5、严密检测血气分析:术中低血压手术进行约2h30m时出现严重低血压，各种升压药无效？激素？药物半效期(h)药理活性抗炎等效剂量(mg)抗炎作用（比值）糖代谢（比值）水盐代谢（比值）短效类氢化可的松8-121.01.01.020可的松8-120.80.80.825中效类泼尼龙/强的松12-363.53.50.35泼尼松龙/强的松龙12-364.04.00.35甲泼尼松/甲强龙12-365_04长效类倍他米松36-5425-4030-3500.6地塞米松36-54303000.6小结我们的应对术前严格控制血糖充足的营养支持严密的术中和术后监测防止发生急性代谢紊乱防止高血糖，同时避免出现低血糖Thanksforyourattention