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糖尿病患者围术期血糖管理CompanyLogo内容糖尿病的概念、分型、病理生理、及临床表现1糖尿病的诊断、治疗和并发症2术前评估和术前准备3围术期血糖监测和控制目标4CompanyLogo一、糖尿病的概念、分型、病理生理、及临床表现1.概念糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺乏引起。久病可引起多系统损害。病情严重或应激时可发生代谢紊乱如酮症酸中毒和高渗性昏迷。CompanyLogo一、糖尿病的概念、分型、病理生理、及临床表现2.分型①1型糖尿病②2型糖尿病③妊娠期糖尿病④继发性糖尿病3.病理生理糖尿病的代谢紊乱主要由于胰岛素生物活性或其效应绝对活相对不足引起。导致葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖原输出增多是发生高血糖的原因。除碳水化合物代谢异常外，尚有蛋白质和脂肪代谢异常。在胰岛素极度缺乏时，导致脂肪大量分解，产生酮体，当酮体堆积时形成酮症或酮症酸中毒；蛋白质合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。CompanyLogo一、糖尿病的概念、分型、病理生理、及临床表现临床表现主要表现为代谢紊乱症候群。血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴而多饮水。患者外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，患者日渐消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育受阻。为了补偿损失的糖分，维持机体功能，患者常易饥、多食，骨糖尿病的表现被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。还可有皮肤瘙痒；高血糖可使眼房水晶体渗透压改变而引起屈光改变，致视物模糊。1型糖尿病患者大多起病较快，病情严重，症状明显且严重；2型糖尿病多数起病缓慢，病情相对较轻。CompanyLogo二、糖尿病的诊断、治疗和并发症1.诊断标准空腹，是指8-10小时内无任何热量摄入，任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物数量OGTT：口服葡萄糖耐量试验，采用75g无水葡萄糖负荷①糖尿病症状+任意时间血≥11.1mmol/L(200mg/dl)或②空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或③OGTT试验中，2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)CompanyLogo二、糖尿病的诊断、治疗和并发症2.治疗①糖尿病健康教育②饮食治疗③体育锻炼④自我监测血糖⑤口服药物a.促进胰岛素分泌剂(只适用于无急性并发症的2型糖尿病)b.双胍类提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用以控制血糖，主要用于2型糖尿病，单独用不引起低血糖，禁用于DKA、急性感染、充血性心衰、肝功能不全或有任何缺氧状态者。严重不良反应是乳酸性酸中毒。餐中或餐后服药。磺脲类格列本脲餐前低血糖非磺脲类瑞格列奈餐前餐时主要用于餐后高血糖CompanyLogo二、糖尿病的诊断、治疗和并发症c.ɑ葡萄糖苷酶抑制剂可延迟碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，可作为2型糖尿病的一线用药，尤其适用于空腹血糖正常或不太高而餐后血糖明显升高者；单用不引起低血糖，与磺脲类或胰岛素合用可发生低血糖。代表药物有阿卡波糖等。d.胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类又称格列酮类，有罗格列酮，不良反应为水肿，有心衰倾向或肝病者不用或慎用。CompanyLogo二、糖尿病的诊断、治疗和并发症⑥胰岛素治疗a.适应症1型糖尿病DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时合并严重感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑卒中围术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食和口服降糖药未获得良好控制全胰腺切除引起的继发性糖尿病CompanyLogo二、糖尿病的诊断、治疗和并发症b.胰岛素类型及特点速效普通胰岛素即正规胰岛素，皮下注射后起效快，但持续时间短，是唯一可经静脉注射的胰岛素，可用于抢救DKA，主要用于控制1餐饭后高血糖中效胰岛素有低精蛋白胰岛素和慢胰岛素锌混悬液，主要用于控制2餐饭后高血糖，以第2餐饭为主长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液，无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素水平。CompanyLogo二、糖尿病的诊断、治疗和并发症并发症1.急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性非酮症昏迷感染2.慢性并发症大血管病变（主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等）微血管病变（视网膜、肾脏、神经和心肌组织）神经病变（病变部位以周围神经最常见，眼的其他病变（黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变等）糖尿病足CompanyLogo三、术前评估和术前准备术前评估既往有糖尿病史者术前应当明确糖尿病类型、病程、目前治疗方案、血糖控制是否达标、低血糖发作情况，有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标，术前HbA1C≤7%提示血糖控制满意。糖尿病患者未得到诊断者对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25Kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，术前推荐筛查HbA1C，HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%合并血糖升高提示应激性高血糖。筛查引起围术期血糖波动的因素一些药物如地塞米松、糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂，可引起血糖升高；恶性肿瘤、心衰和肝功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加、术前强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。CompanyLogo三、术前准备和术前评估术前准备手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂磺脲类和格列奈类可能引起低血糖，术前最好停用24h肾功能不全或使用静脉造影剂者术前停用二甲双胍24-48h无需禁食水者的短小局麻手术可保留口服降糖药。停药期间使用常规胰岛素控制血糖入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术日，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体调整如下表胰岛素剂型常规给药频率术前一日手术日长效胰岛素qd不变术晨常规剂量的50-100%中效胰岛素bid不变术晨常规剂量的50-75%中效/短效混合胰岛素bid不变更换为中效，50-70%短效胰岛素tid（三餐前）不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率CompanyLogo三、术前准备和术前评估以下情况考虑手术日停用胰岛素原方案，监测血糖水平需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖1.手术时间长，术后当日仍无法进食的大手术2.术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗3.医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员手术时机合并DKA和高血糖高渗性综合症者推迟择期手术1.长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术2.血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小；有无心血管疾病的糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机3.HbA1C＞8.5%者建议考虑推迟择期手术4.术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)、随机或餐后2h血糖≤216mg/dl(12mmol/L）为宜CompanyLogo四、围术期血糖监测和控制目标围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖，严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。血糖监测测量方法1.床旁快速血糖仪测量方便快捷可能有偏差2.动脉血气分析金标准监测频率1.正常饮食者，监测空腹、三餐和睡前血糖2.禁饮食者4-6h一次3.术中1-2h一次4.危重患者、大手术或静脉注射胰岛素者30-60min一次5.术后静注胰岛素者至少1小时一次6.病情稳定的门诊手术患者，入手术时间≤2h，在入院后和离院前各测一次CompanyLogo四、围术期血糖监测和控制目标围术期血糖控制目标正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)、餐后和随机血糖≤180mg/dl(10mmol/l)、术中术后控制在140-180mg/dl(7.8-10mmol/L)术后ICU≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)血糖长期升高者围术期血糖不宜下降过快，与高血糖相比，血糖波动围术期死亡的风险更高，围绕术前基础水平，建立个体化目标,但最高不超过250mg/dl(13.9mmol/L)1.整形手术和器官移植，要求108-144mg/dl(6.0-8mmol/L),其他手术血糖可放宽至214mg/dl(12mmoml/L)2.脑血管疾病患者140mg/dl(12mmol/L)CompanyLogo四、围术期血糖监测和控制目标血糖控制方案—高血糖术中除低血糖发作外无需输注含糖液体，必须液体加糖者，建议液体中糖（g）：胰岛素（U）=4：1血糖＞180mg/dl(10mmol/L),开始胰岛素治疗胰岛素用法用量皮下注射胰岛素，用于病情稳定的门诊患者个体化用药，避免发生低血糖优化循环容量，并监测电解质在正常范围，同时可给予0.45%NaCl+5%GS+0.3%KCL液体，提供胰岛素作用底物，并维持电解质平衡初始血糖（mg/dl)（mmol/L）负荷量（U）持续量（U/h）血糖不降或升高血糖降低50%181-220（10-12.2）2-41.5-3泵速增加25-50%泵速减少50%221-300（12.2-16.7）4-62-4同上同上300（16.7）6-83-5泵速增加50-100%同上CompanyLogo四、围术期血糖监测和控制目标血糖控制方案—低血糖低血糖的危害，低血糖可引起生命危险，危害很大，控制高血糖时必须积极防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/l)出现认知功能障碍长时间血糖≤40mg/dl(2.2mmol/l)可造成脑死亡脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/l)以下的低血糖水平发生一次低血糖即可增加位数其死亡率；长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常水平即已经发生低血糖反应，全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。临床表现1.自主神经过度兴奋，表现为：出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、饥饿等2.神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清，可有幻觉躁动，肌张力增高性痉挛，昏迷，甚至“植物人”CompanyLogo四、围术期血糖监测和控制目标血糖控制方案—低血糖诊断低血糖三联征（Whipple）：①低血糖症状②发作时血糖低于3.0mmol/l③供糖后症状迅速缓解术中处理①静脉输注胰岛素者，患者≤100mg/dl(5.6mmol/l)应重新评估，调整用药方案②当血糖≤70mg/dl(3.9mmol/l)，立即停用胰岛素，开始升血糖处理③可进食的清醒患者，立即口服10-25g可快速吸收的碳水化合物④不能口服者静注50%葡萄糖20-50ml⑤无静脉通路者肌注1mg胰高血糖素之后之后持续静点5%或10%的葡萄糖维持血糖，没5-15min监测一次血糖直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/l)