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糖尿病患者的体重综合管理广东省第二人民医院内分泌科徐谷根主要内容肥胖与2型糖尿病的大流行为什么我们遏制不了糖尿病肥胖与2型糖尿病的关系治疗2型糖尿病的系统策略一、肥胖与2型糖尿病的大流行中国2型糖尿病患病率不断攀升YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.NingG,etal.JAMA.2013;310(9):948-59.患病率(%)(年)198019861994200220100.671.042.284.59.71064208201311.6我国糖尿病患病率呈逐年增高趋势(9):948-958.患病率(年)2013IDF数据2007-2010年流行病学调查数据1.139亿•糖尿病患病率逐年增长，最新流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计1.139亿•根据IDF的最新数据，在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中，中国患病人数居全球首位1.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-562.Ningetal.JAMA.2013;310(9):948-59.3.onlineversionofIDFDiabetesAtlas:患病率(%)(年)198019861994200220070.671.042.284.59.710642082013最新IDF糖尿病地图：中国糖尿病患者近1亿！糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期患病率:50.1%中国2型糖尿病患病率不断上升•2010-2011年在104家医院进行的3B研究，调查了25,000名2型糖尿病患者血糖控制达标率(%)30.747.7JiL,etal.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.中国2型糖尿病血糖控制情况不容乐观HbA1C＜6.5%HbA1C＜7.0%中国2型糖尿病患者体重问题堪忧24.3%41.0%45.4%HouX,etal.PLoSOne.2013;8(3):e57319.BMI≥28kg/m228BMI≤24kg/m2男性：WC≥90cm女性：WC≥85cm全球范围内能量摄入情况2001-2003年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,800千卡/人/天（千卡/人/天)VectormapfromBlankMap-World6,compact.svgbyCanuckguyetal.DatafromIOTF.RetrievedJan29,2008..CombinedbyLokal_Profil无数据16001800-20001600-18002000-22002200-24002400-26002600-28002800-30003000-32003200-34003400-36003600全球各地糖尿病的患病率情况VectormapfromBlankMap-World6,compact.svgbyCanuckguyetal.DatafromWHO.int5Nov.2009.CombinedbyLokal_Profil.Zimmetetal.DiabMed2003;20:693–702无数据7.515-22.57.5-1522.5-3030-37.537.5-4545-52.552.5-6060-67.567.5-7575-82.582.5‰25.0M39.7M↑59%10.4M19.7M↑88%13.6M26.9M↑98%38.2M44.2M↑16%18.2M35.9M↑97%1.1M1.7M↑59%81.8M156.1M↑91%全球患病人数:2003:1.89亿2025:3.24亿72%1、降糖药物层出不穷2、医疗水平越来越高3、非药物治疗糖尿病的探索1）生活方式干预治疗糖尿病2）手术减肥治疗糖尿病但为何糖尿病仍呈高发态势？二、为何我们遏制不了糖尿病的流行？三、肥胖与2型糖尿病的关系校正年龄后的相对风险度BMI(kg/m2)1007550250＜22＜2323-23.924-24.925-26.927-28.929-30.931-32.933-34.935+27.66.742.12.293.28.1Chanetal.DiabetesCare1994;17:961;Colditzetal.AnnInternMed1995;122:4811、肥胖可增加T2DM的发生风险%•2型糖尿病患者中，90%同时合并肥胖/超重•体重每增加1公斤，糖尿病发病风险升高9%1.MokdadAH,etal.DiabetesCare.2000;23(9):1278-83;2.ParvezHossain,etal.NEnglJMed.2007;356(3):213-5;3.ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup.PLoSONE,2013,8(3):e57319.•2007~2008年,中国成人(≥20岁),n=46024•超重(BMI≥24,28kg/m2),肥胖(BMI≥28kg/m2),内脏型肥胖(腰围男≥90cm,女≥85cm)2型糖尿病人群,肥胖/超重的患病率更高8.3%17.0%24.5%0%5%10%15%20%25%30%2525-29.9≥30JAMA.2013;310(9):948-958随着BMI增加，中国DM的患病率相应增加肥胖与T2DM犹如“孪生兄弟”CareyVJ.;etal.AmJEpidemiol,1997;145(7):614-9.腰围增大(内脏脂肪增多)是2型糖尿病发生风险增高的重要预测指标•护士健康研究(1986-1994年),n=43581•校正年龄、家族病史、吸烟、运动以及饮食因素•采用比例风险模型评估连续脂肪分布量的2型糖尿病发生风险变化程度7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.396.424201612840相对风险腰围(cm)1.01.64.68.712.116.722.42、内脏脂肪增加，2型糖尿病发生风险增高中国2型糖尿病人群中：肥胖发病率为24.3%内脏型肥胖发病率高达45.4%ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup.PLoSONE,2013,8(3):e57319.•2007~2008年,中国成人(≥20岁),n=46024•超重(BMI≥24,28kg/m2),肥胖(BMI≥28kg/m2),内脏型肥胖(腰围男≥90m,女≥85cm)2型糖尿病患者的内脏型肥胖发病率更高内脏脂肪与胰岛素抵抗存在线性相关ClinBiochem.2011Mar;44(4):281-7随机选取印度受试者的回顾性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM（n=93）螺旋CT扫描总腹部脂肪、内脏及皮下脂肪，评估不同脂肪分布对胰岛素抵抗的影响P=0.040P=0.147内脏脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）胰岛素抵抗指数胰岛素抵抗指数2013版CDS指南指出：相较于白种人，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.2013版中国T2DM防治指南：中国人更易形成腹型肥胖中国正常BMI人群中仍有14%为内脏脂肪严重堆积14.2%BMI25kg/m2的人群中，VA≥100cm2*的比例女性男性n=690(男性305，女性385）*通过MRI检测，腹部内脏脂肪(VA)≥100cm2诊断为腹型肥胖Wei-PingJIA,etal.BiomedicalandEnvironmentalSciences.2003Sep;16(3):206-211.虽然BMI较欧美人低，中国人内脏型肥胖依然严重中国肥胖发病率大约是美国的1/3中国内脏型肥胖发病率超过美国的1/21.ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup.PLoSONE.2013;8(3):e57319;2.FordES,etal.IntJObes(Lond).2011;35:736-43.中国标准•肥胖:BMI≥28kg/m2•内脏型肥胖:腰围男≥90cm,女≥85cm数据分别来自2007~2008年,中国和美国成人(≥20岁),中国n=46024;美国n=5555美国标准•肥胖:BMI≥30kg/m2•内脏型肥胖:腰围男≥102cm,女≥88cm内脏型肥胖是中国人糖尿病发病的显著危险因素男性女性RR95%CIPRR95%CIP年龄1.000.95-1.060.9481.020.97-1.070.424内脏型肥胖3.351.10-10.180.0334.571.73-12.070.002IGR10.773.45-33.600.0003.971.55-10.170.007高血压3.440.24-2.070.0302.050.80-5.250.136血脂异常0.70.24-2.070.5150.960.42-2.280.953多变量逻辑回归模型中危险因素与糖尿病发病之间的关系上海市区381例非糖尿病志愿者参与，平均随访7.8年，其中290例完成(63例发展为糖尿病)结果显示，内脏脂肪≥90cm2(内脏型肥胖)，糖尿病发病风险显著增加•校正年龄、IGR、高血压和血脂异常YeY.,etal.IntJObes(Lond).2009;33(9):1058-62.3、肥胖导致2型糖尿病的漫长过程肥胖脂肪性肝炎高胰岛素血症糖耐量异常2型糖尿病→→→→4、肥胖型2型糖尿病患者血糖波动大1、早期2型糖尿病餐前低血糖2、早期2型糖尿病以餐后血糖升高为主3、糖尿病患者血糖波动较大高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作用增加肾脏葡萄糖重吸收增加糖尿病认识的历史过程——从“消渴症”到“八重奏”RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加β如何从上述糖尿病的现象中发现糖尿病的本质？导致肥胖型2型糖尿病发病的主要因素1、内脏肥胖-脂肪肝；2、外周肥胖；3、高胰岛素血症，导致胰岛素负担过重，胰岛B功能进行性下降。为何我们遏制不了糖尿病的流行？1、虽然降糖药物层出不穷但它们没有针对2型糖尿病发病的关键环节！2、意识到减重对2型糖尿病的巨大作用，但是…1）生活方式干预：弊端：难于坚持，干预程度不明确，患者及医生认识不足2）手术减重治疗肥胖糖尿病：弊端：手术风险、并发症多、费用高、接受程度低2型糖尿病的传统治疗手段1）基于胰岛素分泌不足的治疗：促进胰岛素分泌的药物：磺脲类、格列奈类直接补充外源性胰岛素：胰岛素注射治疗2）基于外周组织对胰岛素不敏感改善胰岛素敏感性的药物：噻唑烷二酮类、双胍类3）基于进食过多延缓葡萄糖的吸收：阿卡波糖类3B研究：超重肥胖T2DM患者血糖、血压、血脂更难达标血糖、血压及血脂达标的独立预测因素医院级别（Vs.一级医院）医生科室（Vs.内分泌科）糖尿病持续时间(vs.＜1年)JiLN,etal.TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,925.e11-925.e22.数据来自3B研究：一项观察性、横断面、多中心、多学科研究，共纳入25178例中国T2DM患者，分析影响血糖达标和心血管疾病的危险因素教育程度性别年龄BMI≥24的患者血糖、血压血脂的达标率仅为BMI＜24的59%四、肥胖型2型糖尿病治疗的新策略如何优化超重肥胖T2DM患者的治疗？降糖+减重双管齐下！减重：改善核心病理缺陷，助力血糖达标！JiLN,etal.TheAmericanJournalo