眼科常见病的诊断和治疗

眼科常见病的诊断和治疗眉毛：阻挡由上而下的阳光和异物睫毛：闭眼感应器，阻挡异物入眼眼皮：保护、分泌、湿润结膜：透明有血管，覆盖于除角膜外的整个眼球表面角膜（黑眼珠）：透明、眼球最主要的透镜巩膜（眼白）：眼球的主要支撑外壳泪点：泪水排往鼻腔的通道•眼球的构造•包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等组织。结膜炎（一）结膜炎的分类根据发病快慢•超急性•急性或亚急性（少于三周）•慢性结膜炎（超过三周）结膜炎的分类根据病因•感染性•免疫性•化学性或刺激性•全身疾病相关性•继发性和不明原因性结膜炎的临床表现症状•异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪体征•结膜充血、水肿、渗出•乳头增生、滤泡•伪膜和真膜、肉芽肿•假性上睑下垂•耳前淋巴结肿大结膜炎的临床表现结膜炎的治疗原则针对病因治疗，局部给药为主，必要时全身用药。急性期忌包扎患眼•眼药水滴眼：治疗结膜炎最基本的给药途径•眼药膏涂眼：眼膏在结膜囊停留的时间较长，宜睡前使用•冲洗结膜囊：当结膜囊分泌物较多时，可冲洗•全身治疗：严重的结膜炎如淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎，除了局部用药外还需全身使用抗生素或磺胺药结膜炎的预后和预防预后•大多数类型的结膜炎愈合后不会遗留并发症•少数可因并发角膜炎症进而损害视力•严重或慢性的结膜炎症可发生永久性改变，如结膜瘢痕导致的睑球粘连、眼睑变形或继发干眼结膜炎的预后和预防预防•多为接触传染，提倡勤洗手、不用手和衣袖擦眼•传染性结膜炎患者应隔离•患者用过的盥洗用具必须采取隔离并消毒处理•医务人员检查患者后要洗手消毒•对人员集中场所进行卫生宣传、定期检查、加强管理超急性细菌性结膜炎【临床表现】•眼部刺激感、眼红、分泌物多、眼睑红肿•结膜充血水肿伴有大量脓性分泌物急性或亚急性细菌性结膜炎【临床表现】•眼部刺激感、眼红、有分泌物、眼睑红肿•结膜充血水肿伴有脓性分泌物•膜/假膜形成慢性细菌性结膜炎【临床表现】•眼痒，烧灼感，干涩感，眼刺痛及视力疲劳•结膜轻度充血，可有睑结膜增厚、乳头增生，分泌物为粘液性或白色泡沫样慢性细菌性结膜炎【治疗】•局部抗生素滴眼液治疗•需长期治疗，疗效取决于患者对治疗方案的依从性•慢性结膜炎的难治性病例和伴有酒糟鼻患者需口服强力霉素100mg，1～2次/日，持续数月沙眼【临床表现】•一般起病缓慢，多为双眼发病•急性期：畏光、流泪、异物感，结膜明显充血，乳头增生，上皮角膜炎，耳前淋巴结肿大沙眼【临床表现】•慢性期：眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，乳头及滤泡增生，垂帘状的角膜血管翳，形成瘢痕沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征沙眼【临床表现】•瘢痕最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕•角膜缘滤泡发生瘢痕化改变称为Herbet小凹沙眼【临床表现】•晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症，症状更明显，可严重影响视力，甚至失明沙眼【分期】我国在1979年制定分期方法•Ⅰ期（进行活动期）上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳•Ⅱ期（退行期）上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变•Ⅲ期（完全瘢痕期）上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性沙眼【诊断】•WHO要求诊断沙眼时至少要下述标准中的2条：1.上睑结膜5个以上滤泡2.典型的睑结膜瘢痕3.角膜缘滤泡或Herbet小凹4.广泛的角膜血管翳沙眼【治疗】•局部用0.1％利福平眼药水，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据•急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服强力霉素100mg，2次/d；或红霉素1g/d分四次口服•手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致致盲的关键措施。沙眼【预防及预后】•应培养良好的卫生习惯•避免接触传染•改善环境•加强对服务行业的卫生管理腺病毒性角结膜炎－－流行性角结膜炎【临床表现】•数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮损害，并于发病7～10天后融合成较大的、粗糙的上皮浸润腺病毒性角结膜炎－－流行性角结膜炎【治疗】•局部冷敷和使用血管收缩剂可减轻症状•急性期可使用抗病毒药物抑制病毒复制合并细菌感染时加用抗生素治疗•出现严重的膜或伪膜、上皮或上皮下角膜炎引起视力下降时可考虑使用糖皮质激素眼药水流行性出血性结膜炎【临床表现】•眼痛、畏光、异物感、流泪、结膜下出血、眼睑水肿等。结膜下出血呈片状或点状，从上方球结膜开始向下方球结膜蔓延流行性出血性结膜炎【诊断】•急性滤泡性结膜炎的症状•有显著的结膜下出血•耳前淋巴结肿大春季角结膜炎【临床表现】•春季角结膜炎分睑结膜型、角结膜缘型及混合型•睑结膜型的特点是睑结膜呈粉红色，上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列春季角结膜炎【治疗】•是一种自限性疾病•冰敷，空调，移居寒冷地区•急性期患者可采用激素间歇疗法•非甾体类抗炎药在急性阶段及间歇阶段均可使用•肥大细胞稳定剂最好在接触过敏原之前使用第二节角膜炎症一.角膜炎总论角膜炎(keratitis)在角膜病中占有重要的地位，它的病因主要有以下三类•分感染性、内源性、局部蔓延三类。•1.感染性感染性角膜炎仍是我国常见的致盲眼病。不但发病率和致盲率高，严重者还可摧毁眼球。•病原体包括细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴以及梅毒螺旋体等【角膜炎的临床表现】•由于角膜有丰富的三叉神经末梢，角膜炎最明显的症状是眼痛，常持续存在直到炎症消退。瞬目运动时，因上睑磨擦角膜，眼痛更明显。由于虹膜血管的炎症性挛缩，可引起畏光、流泪、眼睑痉挛等。•细菌或真菌引起的化脓性角膜炎，常伴有不同性状的较多脓性分泌物；病毒性角膜炎则分泌物不多。常伴有不同程度的视力下降，若病变位于瞳孔区，则视力下降更明显。•睫状充血、角膜浸润混浊和角膜溃疡形成，是角膜炎的基本体征。角膜上皮如有缺掘，用荧光素染色较易发现。【角膜炎的诊断】•根据临床表现，疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状，及睫状充血、角膜浸润混浊或溃疡等，即可诊断。应强调病因诊断及早期诊断。详细询问病史，如眼外伤，发病前有无感冒发热史，是否局部或全身使用糖皮质激素或免疫抑制剂，有无相关的全身疾病等，可提示角膜炎的病因。•应常规在病变早期尚未使用抗生素前，进行角膜病变区刮片镜检、微生物培养及药物敏感试验。【角膜炎的治疗】•治疗原则：去除病因，积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。•对细菌性角膜炎，宜选用敏感的抗生素治疗。抗真菌药物仍是治疗真菌性角膜炎的重要手段，但目前仍缺乏高效，低毒、广谐抗菌的理想药物。多采用联合用药的方法以提高疗效，病情严重者可配合全身用药。单疱病毒性角膜炎仍以无环鸟苷(aey-clovir，ACV)为首选药物，与高浓度的干扰素联合应用，可提高疗效。但目前已发现ACV耐药的单疱病毒。【角膜炎的治疗】•在感染性角膜炎治疗中，应严格掌握糖皮质激素的适应证。细菌性角膜炎急性期一般不用；慢性期病灶愈合，可酌情使用。真菌性角膜炎禁用。单疱病毒性角膜炎应根据病变类型，掌握用药时机、浓度、次数及时间，对控制病情、减少复发及预防并发症起关键作用；但若使用不当，可致病情恶化甚至角膜穿孔。•重症感染者或因耐药菌株所致角膜溃疡，药物治疗难以控制，一旦溃疡穿孔或行将穿孔，应不失时机采取治疗性角膜移植术，术后继续药物治疗。致病菌G+：•革兰阳性球菌感染者，常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润，及小范围的周边上皮水肿。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匐行性边缘的中央基质较深的溃疡，后弹力膜可有放射状皱褶，常伴前房积脓和角膜后纤维蛋白沉着。【治疗】•急性期用高浓度的抗生素滴眼液频繁滴眼，每15～30min滴眼一次。对角膜基质炎症，应增加抗生素的浓度。在严重的病例，开始30min内每5min滴药一次，可使基质很快达到抗生素治疗浓度。病情控制后，逐渐减少滴眼次数。治疗过程中应根据细菌学检查及药物敏感试验结果，及时调整使用有效的抗生素。晚上涂抗生素眼膏。【治疗】•有的细菌感染如绿脓杆菌性角膜溃疡即使病情已控制，局部滴眼也要维持一段时间，不应过早停药，以防感染复发。眼部可用眼垫包眼，热敷等，局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等，可抑制溃疡形成。口服大量维生素C、B有助于溃疡的愈合。若药物治疗无效，病情急剧发展、可能导致溃疡穿孔，眼内容脱出者，可考虑治疗性角膜移植。三.真菌性角膜炎•真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是一种由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高。常见的致病真菌有镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属和酵母菌等。多发生于温热潮湿气候环境，尤其在我国南方、收割季节多见。常发生于植物性角膜外伤后，如树枝或农作物擦伤；也可发生在其他的角膜上皮缺损后，如角膜接触镜的擦伤或角膜手术后；一些菌种的发病与机体免疫功能失调有关，如全身或眼局部长期大量使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等。【临床表现】•起病相对缓慢，早期可仅有异物感，而后逐渐出现眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状。与细菌性角膜炎比较，刺激症状常较轻，病程较长。角膜病灶呈灰白色，欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆起，溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，或因真菌抗原抗体反应形成免疫环，有时可见“伪足”或“卫星灶”，其表面的坏死组织易于刮除。角膜后可出现斑块状沉着物，且伴有粘稠的前房积脓。真菌也可进入前房，导致真菌性眼内炎。【治疗】•局部应用的抗真菌类药物，包括多烯类(如0．25％两性霉素和5％匹马霉素滴眼液)、咪唑类(如0．5％咪康唑滴眼液)和嘧啶类(如1％氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏)。由于抗真菌药物较难透过眼组织，使用抗真菌滴眼液时，应频繁点眼，通常为每小时1次，且在临床治愈后，仍应维持点眼一段时间，以减少复发的可能性。还可结膜下注射抗真菌药，如两性霉素B0．1mg或咪康唑5～10mg，每日或隔日一次。在点眼的同时，可使用全身抗真菌药。如静滴咪康唑10～30mg／(kg·d)，分3次给药，每次用量一般不超过600mg，在30～60min内滴注。青光眼(Glaucoma)概述•概念：视神经凹陷性萎缩视野缺损病理性眼压增高•眼压：眼球的硬度•正常眼压：10~21mmHg正常眼压性青光眼高眼压症•双眼压差不5mmHg•24小时眼压波动不8mmHg•其他因素：种族、年龄、近视眼、家族史全身疾病急性期表现：•眼红，眼疼，视力下降。•结膜混合性充血，角膜上皮水肿，色素KP,前房极浅，瞳孔中等散大，光反应消失。•眼压通常50mmHg病例分析二：•患者李某，女，65岁，主因“左眼疼，头痛伴视物不清3小时”入院。查体：痛苦面容，结膜混合性充血，角膜上皮水肿，色素KP,前房极浅，瞳孔中等散大，光反应消失。眼压60mmHg。药物治疗开角闭角增加经小梁网排出缩瞳剂增加经葡萄膜巩膜排出阿法根前列腺素衍生物减少生成阿法根Timolol贝特舒贝他根碳酸酐酶抑制剂（AZOPT）小梁切除术白内障的发病特点特点：无痛性、渐行性、无规则性发展疾病。白内障由于其发病不疼不痒、阶段性发展不明显等特点，在早中期，一般不会引起老年人的重视，只有发展到快看不见了才着急。甚至有些患者到成熟期了，还不以为然，这也是白内障造成致盲的重要原因之一。泪器病概述•泪器在结构和功能上可分为1.泪液分泌部2.泪液排出部•流眼泪是泪器病的主要症状之一1.流泪:泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出眼睑外2.泪溢:排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外•临床上区分是由于泪道阻塞引起的泪溢还是因眼表疾病刺激引起的流泪十分重要两个概念根据病因和症状治疗。细菌、病毒感染，应全身应用抗生素或抗病毒药物，局部热敷。脓肿形成时，应及时切开引流，睑部泪腺炎可通过结膜切开，眶部泪腺脓肿则可通过皮肤切开排脓。慢性泪囊炎————鼻腔内窥镜下泪囊鼻腔吻合术【治疗】全身病眼部表现第一节概述•（二）高血压性视网膜病变HRP•I血管收缩、边窄。•II动脉硬化：动脉反光增强呈铜丝或银丝状•III