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压疮的预防与上报流程庄跃压疮概要•压迫性溃疡（压疮）（pressureulcer，PU）•身体局部组织长期受压，组织血液循环受到障碍，皮肤及皮下组织持续缺血、缺氧、营养不良，以致局部组织失去正常机能而发生的组织溃烂和坏死。常发生于长期卧床、年老体弱、急危重症病人。•医疗服务机构均将压疮作为医疗护理质量重要考核指标患者入院前已有压疮，包括：一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、自其它已有转入时、自其它来源入住时的病人住院期间发生压疮，包括：一级、二级、三级、四级例数住院期间压疮发生率，包括发生在骶尾部、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率不能把所有压疮都归咎于护理不当•文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5~8.8%，甚至高达11.6%；而脊髓损伤病人的发生率在25%~85%，且8%与丝袜有关；对住院老年人，发生率为10%~25%，而老人护理院入院时的压疮发生率为17.4%，发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。压疮发生的原因•1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：局部组织收到持续的垂直压力，当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死•（2）摩擦力：病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮（3）剪切力=压力+摩擦力。两层相邻组织间的滑行，产生进行性相对移位。2.理化因素刺激3.全身营养不良或水肿4.受限制的病人压疮发生的原因•营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。压疮发生的原因•潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易激发感染。压疮发生的原因•年龄：一般老年人在70岁以上总结：压疮好发人群•神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者•老年人一般70岁以上•瘦弱及肥胖者•身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病者•水肿及发热病人•疼痛、大小便失禁者•因医疗护理措施限制不能获得者（石膏固定者等）•使用镇静剂的病人压疮的预防•压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发生率与15年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医疗资源，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。•压疮管理重在预防！压疮的预防•按压疮护理常规实施预防措施•消除压疮发生的原因。做到六勤一交接：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换、勤观察、勤擦洗；严格细致地交接皮肤情况和护理措施。•做到二避免二增进：避免局部长期受压、潮湿、摩擦及排泄物的刺激，避免拖、拉、推、擦动作；促进局部血液循环，增进营养的摄入。•对由平车送入病房的患者、转科患者及大、中型手术后患者，接收护士应认真检查皮肤情况，发现问题当面交清，并做好记录。•对年老、体弱、消瘦、瘫痪、昏迷、长期卧床和采取各种强迫体位的患者应采取相应的预防措施，建立翻身卡，视具体情况觉得翻身间隔时间，应用气垫床、智能按摩床垫，头圈、脚圈、翻身枕等，保持病人卧位舒适，床褥平整、干燥、皮肤清洁。•按要求做好压疮上报与监控管理。严禁将按摩作为各级压疮的护理措施避免摩擦力和剪切力•1、防止病人身体滑动摩擦造成皮肤损伤，床头抬高不宜超过30°（危重病人或有特殊要求病人除外）。•将床尾抬高，不但可以防止病人下滑，更重要的是可增大身体与床的接触面，减轻局部压力及剪切力。•用膝枕、挡脚枕把剪切力降低到最低。避免摩擦力和剪切力•2、协助病人翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽等动作；•通过提起床单或使用过身板可有效减少摩擦。•使用便盆时，注意便盆不能有破损，协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时垫以卫生纸或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。压疮的监控与上报•所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由管床护士使用Braden评分表进行初次评分，如分值≤16分即用《住院患者压疮危险因素评估表》。压疮的监控与上报•测评频次：•1）分值在15~16分者，每周评分一次；•2）分值在13~14分者，每三天评分一次；•3）分值≤12分者及已有压疮发生者，每日评分一次；•4）病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。压疮的监控与上报•Braden评分≤12分者为压疮发生高度危险，建议书面护患沟通，告诉患者压疮发生的风险，并按要求填写《压疮发生报告表》，护士长应于压疮上报后48小时内查看患者，检查管床护士压疮监控措施是否落实，医疗、护理病历记载和压疮评分是否客观，并在上报单上签名交至科护士长，科护士长应于48小时内查看患者，检查压疮监控措施是否得力，给予相关指导，并在上报单签名，以示负责。压疮的监控与上报•《住院患者压疮危险因素评估表》夹在病历里，出院后不归档，由病区质控护士保管。•经预测预防后压疮依然发生者，按压疮报告程序上报，如需会诊填写《护理会诊单》交至护理部。•成立压疮监控小组，对疑难压疮病例护理部主任可邀请监控组会诊，对院外带入和院内发生的压疮给予护理指导与监控，对院内发生的压疮，必须由两名监控组成员提出鉴定意见。