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Page1压疮预防及护理新进展精一科吴小燕2015年2月4日Page2压疮（PressureSore)定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。Page3压疮发生的原因内源性因素外源性因素Page4压疮---内源性因素感觉对冷、热感觉异常，会导致烫伤或冻伤的情况下发生压疮营养状况长期发热、恶性肿瘤、全身营养不良，皮下脂肪减少、等均为易患因素组织灌注状态水肿年龄年老体弱，皮肤弹性差，皮下脂肪萎缩，皮肤变薄。Page5压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿Page6措施护理目标评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施Page71.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;Page8BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-18=低危13-14=中危10-12分=高度危险，小于9分非常危险当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮Page9压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）Page10仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部Page11侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧Page12俯卧位襄樊职业技术学院医学院肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）Page13坐位襄樊职业技术学院医学院Page14预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入Page151、减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位Page16避免局部组织长期受压－定时翻身Page17压疮器械的有效性任何一种防治压疮器械的有效性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差Page182.正确使用石膏、夹板及绷带固定Page193.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑Page204.促进局部血液循环－全背按摩襄樊职业技术学院医学院注：对因受压已经出现反应性充血的皮肤组织，不主张按摩，可造成深部组织损伤。Page215.增进营养Page226.重示对病人及家属的教育内容：-PU的危险因素-PU的危险性及危害性，-皮肤评估-选择合适的支持面-翻身摆设病人的体位Page23.在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.Page24美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤1、有压疮风险病人每天常规皮肤检查2、避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然干爽，避免皮肤过于干燥3、防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍4、通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤5、避免拿捏按摩骨隆突部位经常翻身，改换体位，鼓励患者活动使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤Page25各级压疮的局部处理方法Page26(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。Page27I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血Page28II度压疮------水疱处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。Page29III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料Page30美宝湿润烧伤膏在压疮治疗中的应用局部治疗室温保持在28-32度之间，湿度达到50％~60％对于Ⅱ度创面，给予1‰的新洁尔灭清洗。对有水疱者，将水疱剪破，低位放水，保留表皮，在创面上直接抹美宝湿润烧伤膏，厚度为1mm，每四小时一次。Page31★美宝湿润烧伤膏在压疮治疗中的应用对有痂皮形成的创面，为了保证药物的有效吸收，尽量将痂皮去掉。对于较厚的痂皮，用刀片在其上作“#”形，深度以不出血为度，再抹美宝湿润烧伤膏，厚度为1mm，待痂皮溶脱后按以上换药方法换药，直至创面愈合。Page32★美宝湿润烧伤膏在压疮治疗中的应用对有溃疡形成的创面，先进行清洁，再用1％碘伏消毒创周皮肤，然后进行无损清创，去除坏死组织，然后抹美宝湿润烧伤膏，厚度为1mm，每四小时换药一次，。Page33一分耕耘,一分收获