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VSD技术护理措施预防分期压疮原因定义——学习内容及要求知识目标情感目标能力目标培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生观察、分析和总结能力1、掌握压疮概念2、准确叙述压疮产生的原因、好发部位3、掌握压疮分期及临床表现深刻认识压疮的危害性，预防为主压疮的分期1压疮的好发部位2压疮分期及临床表现图片展示，引入课题problem积极回答问题哟！！提问：什么是压疮？压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定义局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死概念解析，当堂背诵压疮是如何发生的呢？？•值夜班的刘护士在接班时，发现3床70岁的张先生因患大量脑出血入院，患者白天最高体温38.8℃，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者护理诊断为压疮。值小夜班的白护士解释说是因患者病情危重，不敢协助病人翻身而致。课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因原因垂直压力1、力学因素(续）摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力剪切力＝压力＋摩擦力2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因原因3.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形成的一个重要因素4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄5.体温升高6.矫形器械使用不当如何预防呢？绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率讲到最低程度！评估采取预防措施1高危患者2危险因素3易患部位（准确叙述）压疮高发科室神经内科脑外科骨科ICU急诊科共同危险因素局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当昏迷、镇静剂用后意识障碍1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人国际上常用的评估法有Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表院内评分表项目1分2分3分4分精神状态□清醒□淡漠□混乱□木僵□昏迷排便情况□能控制□留置导尿□偶尔尿失禁□偶尔大便失禁□混乱□经常小便失禁□大小便失禁活动性□可自由下床活动□下床活动稍微受限□限制活动□牵引□卧床不动局部皮肤感觉□感觉正常□感觉异常□感觉迟钝□感觉丧失皮肤状况：循环□弹性好□微循环快速填满□皮肤干而脆□微循环延迟填满□肥胖□消瘦□脱水□轻度水肿□中度或严重水肿□骨隆突出营养状况□营养好□营养稍差□营养差□恶液质注：没项最低1分，最高4分，总分24分：≥15分为高危人群注：1.微血管延迟填满超过5秒钟。2.轻度水肿足踝以下；中度水肿小腿、足踝；严重水肿大腿、小腿足踝。3.营养15分以上为高危人群，在床头悬挂“防止压疮”警示标识，科室制定防范措施，需每日评估，交接班，向患者及家属宣教；10-14分为中危人群，需每周两次；6-9分：住院评估一次。注：1.微血管延迟填满超过5秒钟。2.轻度水肿足踝以下；中度水肿小腿、足踝；严重水肿大腿、小腿足踝。3.营养：100g/L＜Hb＜120g/L或白蛋白30g/L表示营养稍差，Hb＜100g/L或白蛋白＜25g/L营养差4.恶液质；癌症末期，尿毒症等Hb＜80g/L或白蛋白＜20g/L.5.发生压疮需上报护理部，同时科室留存一份科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院诊断：入院日期：评估日期：评估项目1分2分3分4分身体状况□极差□不好□一般□良好精神状态□昏迷□不合逻辑□无动于衷□思维敏捷活动能力□卧床□坐轮椅□需协助□可以走动灵活程度□不能活动□非常受限□轻微受限□行动自如失禁情况□二便失禁□经常失禁□偶有失禁□无失禁分数合计：压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关卧位不同，受压点不同，好发部位也不同重点好发部位指出压疮好发部位！！！避免局部组织长期受压避免摩擦力和剪切力的作用保护患者皮肤促进皮肤血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育勤翻身勤按摩勤观察勤更换勤整理勤擦洗一定要做到呀！压疮的预防分为四期Ⅰ期：瘀血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅表溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期重难点瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮的分期stage1炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易破溃，有疼痛感。压疮的分期stage2浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。压疮的分期stage3坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。压疮的分期stage4发生压疮了，怎么办？？全身治疗积极治疗原发病增加营养，全身抗感染局部治疗根据各期压疮特点采取护理措施健康教育++为辅为主记得要与患者和家属沟通哦！具体：1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.加强营养摄入。Ⅰ期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展具体：1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。Ⅱ期护理重点：保护皮肤,防止感染发生湿性愈合具体：保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶Ⅲ期护理重点：保持疮面清洁保湿敷料因身体状况无法进行手术时，采用换药治疗“对换药敷料的要求”—维斯第（VSD）～能去除坏死组织～能促进肉芽组织生长～能促进上皮形成Ⅳ期护理重点：可实施外科手术治疗，清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。特点VSD定义•VSD（vacuumsealingdrainage)即负压封闭引流技术，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点线状引流变为全方位引流；以生物半透膜为全密封材料，覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源链接，使整个与VSD材料相接触的创面处于一个全表面封闭负压引流状态，以促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外；隔绝创面与外环境之间的感染机会；对与VSD材料接触面下的毛细血管起拔苗助长的作用，加快创面的肉芽组织均匀整齐地生长；敛合创面及腔隙VSD装置VSD敷料1.VSD敷料不含纤维，具有优良的弹性和韧性，抗拉力强，不易残留于创面2.多孔而富有弹性的VSD敷料，引流液更易通过3.VSD敷料的广泛吸收性可用做药物载体4.VSD敷料属于亲水性材质，是目前已知的与创面组织和皮肤具有最优相容性的材料5.VSD敷料可在自然界1-2年内降解成水和CO2等无害物VSD装置半透膜1.潮气通透率（815g/㎡/24hrs/37℃2.不会造成皮肤浸渍3.保留时间可长达15天4.防水防菌，减少感染机会三通接头在各引流管之间起到连接作用VSD装置VSD专用吸引机1.噪音低、寿命长、操作简单，便于移动。2.中心负压装置或电动吸引器一般建议调整在-125mmhHg~-450mmHg(-0.017Mpa~-0.060Mpa)之间，持续或间断吸引。使用方法适应症：各种急性创伤、皮肤及软组织缺损；植皮后受皮区域的应用；由各种原因引起的溃疡、褥疮等创面使用方法：1.按常规方法，在彻底清创止血的基础上，根据创面大小选择合适护创材料型号。2.在清洁情况下，撕开护创材料内包装，将其覆盖于创面。3.可根据临床需要，修剪或拼接护创材料，必要时适当缝合固定。4.将多根引流管用连接头合并成一或两个出口。5.外部用医用贴膜粘贴覆盖，将创面及护创材料全部封闭。6.把引流管出口接上负压源，调节负压范围125mmHg(16.67Kpa)左右，持续冲洗吸引3-7天后取出。VSD操作步骤1.清创2.清洁创周皮肤3.连接负压源4.设计覆盖VSD敷料5.贴膜6.调节负压源让我们一起来复习一下吧！•题目一：发生褥疮的最主要原因是（）a.局部组织受压过久b.病原微生物侵入皮肤组织c.机体营养不良d.皮肤过敏反应e.皮肤受潮湿、摩擦刺激•题目二：在身体空隙处垫以软枕的作用是（）a.架空受压部位b.降低受压局部皮肤所承受的压力c.减少皮肤受摩擦刺激d.固定体位e.按压创面，作离心方向按摩•题目三：炎性浸润期褥疮出现小水泡，正确的处理是（）a.剪去表皮b.涂厚层滑石粉并包扎c.抽出水疱内液体d.揭去表皮贴新鲜鸡蛋内膜e.按压创面，作离心方向按摩•题目四：预防褥疮最主要是（）a.经常更换卧位b.床铺应平整无皱折c.保持皮肤清洁干燥d.防止皮肤摩擦e.促进局部血液循环题目五：请评估下列哪种病人最易发生褥疮（）a.年老体弱b.营养不良c.长期发热d.昏迷病人e.恶液质病人题目六：：协助卧床病人翻身时，一般应每多长时间翻身一次（）a.半小时b.1小时c.2小时d.3小时e.4小时题目七：不正确半坐卧位时，病人身体滑向床尾，这时，引起褥疮发生的局部因素主要为（）a.压力b.摩擦力c.剪切力d.局部温度升高e.局部抵抗力下降题目八：患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。判断褥疮的分期为（）a.瘀血红润期b.炎性浸润期c.浅度溃疡期d.坏死溃疡期e.修复期