血栓与止血实验诊断

第三章血栓与止血实验诊断大连医科大学第一临床学院实验诊断学教研室马晓露Normalhemostasis血管壁血小板凝血机制抗凝系统纤溶系统基础理论动态平衡生理性止血机制（血管壁、血小板、凝血系统）抗凝血系统、纤维蛋白溶解系统机体损伤出血血凝块形成血流停止限制血块延伸血栓溶解、血管再通血流恢复正常启动激活生理性止血机制限制血流血管收缩凝血酶纤维蛋白XIITF血管期细胞期血浆期(初步止血)(加固止血)血管受损血小板释放(ADP,TXA2,PAF,IP3)血小板聚集成栓胶原、微纤维血小板粘附一、血管壁的止血机制1.血管收缩：反射性收缩2.胶原暴露：血小板粘附、聚集、释放3.组织因子释放、因子Ⅻ激活：启动内外源凝血4.出血血肿压迫止血血管壁的抗凝作用血栓调理蛋白(TM)激活蛋白C生成APC，灭活FVa，FVIIIa组织因子途径抑制物抑制TF-FVII复合物类肝素物质有浓集AT-III在内皮表面的作用，后者中和FIIa及FⅩa一氧化氮(NO)进入平滑肌细胞激活cGMP血管扩张，抑制平滑肌收缩，抑制血小板，单核细胞，中性粒细胞与内皮粘附，抑制血小板聚集二.血小板的止血机制1.粘附：通过膜GPⅠb受体，vWF因子桥梁、粘附内皮下胶原纤维2.聚集：通过膜GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原受体、血小板聚集，形成白色血栓3.释放：膜磷脂(PF3)，5-HT，TXA2血小板聚集，血管强烈收缩止血更加完善Plateletadhesionreaction:plateletglycoproteinⅠb经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。Plateletaggregationreaction:glycoproteinⅡb/Ⅲa经fibrinogen的介导发生聚集。以上为第一相聚集，呈可逆反应血小板发生释放反应releasereaction：ADP,ATP,5-HT,AP(antiplasmin),PF4,β-thromboglobulin(β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。VonWillebrand因子GpIIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原GPⅠb受体静止（兰色）和激活的血小板（绿色）循环血平均生存期8-10天主要功能止血血小板粘附(电镜象)血小板聚集（扫描电镜照片）三.血液凝固机制:1.性质：是一系列酶激活的连锁反应，正常时无活性。2.构成：（1）12种凝血因子：血浆11种（组织因子）蛋白质（钙离子外）罗马数字编号（Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ另称）（2）激肽释放酶原（PK）：（3）高分子量激肽原（HMWK）：3.过程：（1）凝血活酶内源Ⅻ-Ⅻa——Ⅺ-Ⅺa——Ⅸa+Ⅷa+Ca2＋+PF3——Ⅹa+Ⅴa+Ca2＋+PF3外源III-VIIa+Ca2＋+PF3——Ⅹa+Ⅴa+Ca2＋+PF3（2）凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶（3）纤维蛋白：纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体-纤维蛋白聚合体XIIIa纤维蛋白多聚体XaVa凝血酶原酶PF3、Ca2+XIXXIXIaIXaXIIaVIIIaPF3、Ca2+内源性途径HKaXIIIaXIII凝血酶纤维蛋白(strong)纤维蛋白原纤维蛋白(weak)凝血酶原共同途径外源性途径组织因子+VIITF-VIIa、PF3、Ca2+纤维蛋白多聚作用纤维蛋白原纤维蛋白多聚体纤维蛋白单体稳定纤维蛋白多聚体凝血酶自发聚集作用EDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDBBAAXIIIa血管壁的止血作用交感神经轴突反射平滑肌收缩血流缓慢（利于PLT粘附、聚集）内皮细胞vWFGPⅠbPLT粘附聚集释放TXA25-HT等TF外源凝血系统15-30s血管受损激活Ⅻ内源凝血系统四、抗凝系统anticoagulationsystem细胞抗凝作用Celluralanticoagulation：体内单核-吞噬细胞系统,肝细胞体液抗凝作用humoralanticoagulation：（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）肝素辅酶Ⅱ（HC-Ⅱ）（2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活FⅤa、FⅧa，激活纤溶系统。（3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成，具有抑制FⅦa、FⅩa的作用。（4）其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用较弱。纤维蛋白溶解系统FibrinolyticsystemThepathwayofplasminogenactivationIntrinsicactivationpathway:PLG(XIIa,K)--PLExtrinsicactivationpathway:PLG(t-PA)--PLOuteractivationpathway:drugthatcandissolvethethrombus(SK,UK).ItcansplitPLGtoPL.纤维蛋白(原)的降解机制Bβ15-42A、B、C、HD二聚体DD-E聚合物等纤维蛋白原非交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EBβ1-42A、B、C、HX’、Y’、D、E’X’、Y’、D、E’凝血酶FXIIIaFPA、FPB纤维蛋白原纤维蛋白FDP，D-dimer纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDPα2-PID-dimer的产生第一节血管壁的筛查和诊断试验出血时间（BT）血管性血友病因子抗原测定（vWF:Ag）1.出血时间（BT）参考值：6.9±2.1分钟，＞9分钟为异常临床意义：BT延长见于血小板明显减少：ITP血小板功能异常：血小板无力症某些凝血因子严重缺乏：vWD血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症药物影响：阿司匹林、肝素2.血管性血友病因子抗原测定血管性血友病因子（vWF）是一种由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白，成为血小板粘附在内皮下的桥梁。vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa结合，诱导血小板聚集。vWF还是保护因子Ⅷ活性和稳定因子ⅧmRNA的物质，可促进因子Ⅷ的合成和分泌。2.血管性血友病因子抗原测定参考值：ELISA法70%~150%临床意义：减低：血管性血友病（vWD）增高：血栓性疾病，如心梗，脑血管病变，糖尿病等第二节血小板的筛查和诊断试验一．血小板计数二．血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定三．血小板粘附试验四．血小板聚集试验1.血小板计数：100～300×109/L临床意义：血小板减少：100×109/L，再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾大血小板增多：400×109/L，慢粒，真红，急性感染，某些癌症2.血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定原理：ELISA临床意义：PAIg增高：ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜（多次输血）、药物免疫性血小板减少性紫癜观察病情：ITP患者的治疗效果3.血小板粘附试验（PAdT）原理：玻球法、玻璃滤器法临床意义：PAdT增高：血栓前状态，血栓性疾病PAdT减低：血管性血友病，巨大血小板综合征，血小板无力症等4.血小板聚集试验（PAgT）原理：血小板聚集仪比浊法临床意义：PAgT增高：血小板聚集能力增强，见于血栓前状态，血栓性疾病PAgT减低：血小板聚集能力减低，见于血小板无力症，原发性血小板减少性紫癜，服用抗血小板药物第三节凝血因子的筛查和诊断试验一．活化部分凝血活酶时间（APTT）二．血浆凝血酶原时间（PT）三．血浆纤维蛋白原测定（Fg）四．血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子活性测定五．血浆Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等因子活性测定1.Activatedpartialthromboplastintime(APTT)PlasmaFXIIaactivatedsurface（e.gkaolin)PhospholipidCaCl2aPTT=thecoagulationtimeaftermixwithCaCl2hemophilia:APTT↑临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验延长见于：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如血友病甲、血友病乙和Ⅺ因子缺乏症；严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ缺乏（均属共同途径所需凝血因子）；严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）；口服抗凝剂、应用肝素类药物治疗或血液循环中有抗凝物质存在；缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。2.Prothrombintest(PT)•plasma•TF（includephosphatide）•CaCl2PT=thecoagulationtimeaftermixwithCaCl2血浆凝血酶原时间测定（PT）报告方式：PT（秒）；PTR；INR。PT：11-13秒，超过正常3秒以上为异常凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.0±0.05；ISI：国际敏感度指数，ISI值越小（＜2.0﹞，则组织凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔脑粉（因子Ⅲ广泛存在于各组织中，以脑、肺、胎盘中含量最高），如果采用人脑，则ISI为1，是最理想的。INR：国际标准化比值，INR=PTRISI，参考值1.0±0.1。PT报告的结果秒PT比率(PTR):病人/正常人INR=PTRISIISI是监测口服抗凝剂时使用PT试剂的敏感度国际卫生组织(WHO)提供的一级国际参比品的PT试剂ISI为1.0什么是-ISI促凝血酶原激酶（PT试剂）脑肺脏脑-肺脏胎盘人兔猴牛国际参比品的制备人脑(BCT)牛脑(OBT)兔脑(RBT)病人:-指导最好的治疗范围-利于病人的出行(换医院，旅行或出国暂住)-可以使用便携市式的PT监测仪临床医生:-PT结果在全球范围内都具有可比性实验室:-ISI可以用来评价组织凝血活酶的敏感性INR报告的优势3.血浆纤维蛋白原测定（Fg）在待检的血浆中加入一定量的凝血酶，可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊法计算其含量临床意义：增高：主要见于血栓前状态减低：见于DIC，原发性纤溶，重症肝炎和肝硬化等。4.血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子活性测定原理：略临床意义：增高：血栓前状态，血栓性疾病减低：血友病，血管性血友病，血液中存在Ⅷ因子抗体，DIC等5.血浆Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等因子活性测定原理：略临床意义：增高：血栓前状态，血栓性疾病减低：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ缺乏症，肝病、DIC、口服抗凝剂和VitK缺乏症。第四节抗凝血系统的筛查和诊断试验一．血浆凝血酶时间（TT）二．血浆抗凝血酶活性测定（AT:A）1.血浆凝血酶时间（TT）测定原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶试剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。临床意义：延长：超过正常对照3s以上，见于低（无）纤维蛋白血症，DIC，肝素治疗中。2.血浆抗凝血酶活性（AT:A）测定原理：发色底物法临床意义：增高：血友病，口服抗凝药，白血病等急性出血期减低：先天性AT缺乏症，获得性AT缺乏症，如血栓前状态，血栓性疾病第五节纤溶活性的筛查和诊断试验一．血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）二．血浆D-二聚体测定（D-Dtest）1.血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）原理：胶乳凝集法。于受检血浆中加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血浆中FDP的浓度超过或近于5mg/L，胶乳颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDPs的含量。参考值：小于5mg/L（μg/ml）临床意义：阳性或增高主要见于原发性纤溶、DIC（继发性纤溶）、溶栓治疗后。需注意：阳性无法鉴别原发及继发性纤溶。2.血浆D-二聚体（DD）测定原理：胶乳凝集法，ELISA法临床意义：主要用于鉴别原发性与继发性纤溶：阳性或增高常见于继发性纤溶(深静脉血栓、肺血栓栓塞)，阴性或不升高可以排除。第七节血栓与止血检查项目的选择和应用一．弥散性血管内凝血（DIC）的实验室诊断二．抗凝和溶栓治疗实验室监测弥散性血管内凝血（DIC）的实验室诊断定义：是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓－出血综合症