血栓弹力图的应用

血栓弹力图南京军区南京总院普外科虞文魁FXIFXIaFIXFIXa组织因子/VIIaFV-Ca++-FXFXaFXFXa因子VIIIaFIIFIIa(凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白FXIIIa纤维蛋白多聚体血凝块内源性途径FXIIFXIIa外源性途径共同途径传统凝血瀑布模型－体外凝血试验经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战以细胞为基础的止血概念HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65起始阶段放大阶段凝血酶的爆发经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位激活的因子VII(FVIIa)以及TF/FVIIa复合体是稳定血栓形成的重要步骤经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战常用的传统凝血检测柠檬酸盐血浆PT磷脂TF促凝血酶原激酶Ca++纤维蛋白外源性途径FVII共同途径FI–FII–FV–FX内源性途径FVIII–FIX–FXI–FXII共同途径FI–FII–FV–FXaPTT磷脂部分促凝血酶原激酶Simmons等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的相关性不佳，提示这些值异常改变在休克及大量输血治疗后延迟（24小时）发生AnnSurg.1969;169:4:455–482Counts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多其他病人治疗的标准AnnSurg.1979;190:91–99Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当输血量超过相当于15单位全血AnnSurg.1981;47:125–130TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化1.敏感性高凝血试验只检测了凝血当中的一部分或一个点TEG是检测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程，包括了凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程稳定性好凝血试验须处理血样，以血浆或特定血样为主易受采样、储存、检验、试剂、机器的影响TEG不须处理血样现有三种检测：血小板图检测、普通检测、肝素酶对比实验两种检测手段对诊断围手术期凝血功能障碍的比较目的观察TEG与凝血试验相比是否更能准确反映凝血功能障碍对象观察2010.09-2010.12之间的胃肠肿瘤择期手术病人征得病人及其家属知情同意共收集80例病人方法分别于手术前一天早晨、术后回SICU、术后第一、二、三天早晨，均抽取6ml静脉血ElisabethMahla,etal.ThromboelastographyforMonitoringProlongedHypercoagulabilityAfterMajorAbdominalSurgery.AnesthAnalg2001;92:572–7.两组术后均不进行预防性抗凝治疗观察指标实验室检查血小板计数（PC）凝血试验PT、APTT、TT、FibTEG参数R、K、Angle、MA、CI结果一般情况（n=80）性别男/女(n)33/47年龄岁55（18-92）既往并发症心血管疾病(n,%)17（21.25%）肺部疾病(n,%)6（7.5%）其他(n,%)7（8.75%）手术方式胃癌根治术(n,%)42（52.5%）结肠癌根治术(n,%)27（33.75%）直肠癌根治术(n,%)11（13.75%）住院时间13（7-34）并发症、死亡率的情况局部并发症腹腔出血(n,%)5（6.25%）吻合口出血(n,%)3（3.75%）吻合口瘘(n,%)3（3.75%）切口感染(n,%)6（7.5%）肠梗阻(n,%)4（5%）全身并发症感染性休克(n,%)3（3.75%）肺部感染(n,%)4（5%）心律失常(n,%)2（2.5%）术后急性认知功能障碍(n,%)4（5%）死亡率2（2.5%）TEG和凝血试验异常的分析围手术期TEG和凝血试验异常百分比的比较0510152025303540术前术后POD1POD2POD3百分比（%）TEG凝血试验TEG异常者多于凝血试验异常者TEG检测出高凝者多于凝血试验，POD2明显，p＜0.05术前、术后、POD1TEG检测出低凝者多于凝血试验TEG能更为敏感得发现凝血异常围手术期TEG与凝血试验异常分类的比较12.57.58.7510107.51.252.52.53.75-3.75-26.25-18.75-7.5-3.75-1.25-21.25-15-10-5-30-25-20-15-10-5051015高凝低凝TEG和凝血试的比较3.756.2553.758.750246810术前术后POD1POD2POD3百分比（%）TEG异常部分TEG异常的病人凝血试验是正常的这些TEG异常的病人都有一些并发症我们推测TEG更能准确反应凝血功能的变化332222121121TEG和凝血试的比较024681012141618术前术后POD1POD2POD3百分比（%）凝血试验异常部分凝血试验异常病人TEG检查是正常的这些病人一般情况尚可我们推测凝血试验检测须处理样本，易受干扰TEG则不需处理样本，稳定性更好TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化的临床意义TEG可用于手术或有创治疗前，凝血异常功能的监测（感染、黄疸、SAP……..）用于抗凝治疗期间，凝血功能异常的监测（体外循环、CRRT…….)用于危重病人出血风险的评估TEG的优势二：更准确的纠正凝血功能异常通过鉴别不同凝血功能障碍而制定特异性的目标指导治疗，使得输血量的减少JTrauma.2008;64:564–568早期纠正凝血功能异常，以便起到生理性止血作用JTrauma.2009;66:1253–1257纠正紊乱的凝血功能，使得止血过程正常进行，这可提高急性失血的生存率CritCareMed.2008;36:187.可减轻包括ARDS及MOF在内免疫炎症并发症的程度，从而改善预后CurrOpinAnesthesiol.2009;22:289–298.患者邱**，Male，80y2010年07月19日进食较多不易消化食物后于次日凌晨3点出现全腹胀痛，呈进行性加重，无法自行缓解伴有肛门停止排气排便无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无寒战、发热等不适胸、腹脏器大量自发性出血2010年07月20日上午至当地医院就诊并拟肠梗阻收入住院行腹部X片检查提示：肠梗阻B超提示：腹腔少量积液既往史2007年患脑梗，给予治疗后痊愈出院，此后一直服用法华林抗凝并每月监测一次凝血功能以调整法华林用量CT（07-22日外院）24日11:00时患者解暗红色血便500ml后血压由117/67降至80/50mmHg腹部B超提示：腹腔积液，给予腹腔穿刺引流术，引流出血性液体约1900ml急查血常规提示：血红蛋白由80g/L下降至68g/L急诊行DSA检查未见出血点胸片提示右侧全肺斑片状高密度影给予胸腔穿刺引流术引流出血性液体约500ml给予气管插管，呼吸机辅助呼吸吸引出血性痰液B超提示：胆囊增大，胆囊炎B超引导下行胆囊穿刺引流术，引流出稠厚咖啡色胆汁治疗效果TEG指导下治疗的凝血功能变化TEG的变化轻度低凝（R=16.2）凝血功能正常（R=7.7）严重低凝（R=160）入科后30分钟入科后6小时入科后12小时患者腹腔及胸腔引流管逐渐由暗红色血性液体转变为淡红色液体并于27日拔除胆囊穿刺管由粘稠咖啡色液体逐渐为金黄色胆汁31日开始暗红色血便转变为淡黄色稀便复查B超腹腔未见明显积液，胸腔少量积液，痰液逐渐为黄色粘痰姓名：胡××性别：男年龄：29岁入院时间：2010-04-192010-03-31因“胸腹部挤压伤2小时”收治入当地医院腹痛、腹胀、肛门少许排气排便、无尿胸腹CT：左侧肋骨骨折、腰椎横突多发骨折，左肾、左肾上腺、脾下极、左肺下极挫裂伤，右侧少量气胸血肌酐：329umol/L当地医院予以对症支持治疗（具体不详）持续无尿，给予CRRT治疗肋骨骨折血气胸，行左侧胸腔闭式引流术04-04出现胸闷、腹痛腹部CT：腹腔积液，考虑消化道穿孔可能性大急诊手术，术中发现腹腔大量淡红色浑浊液体，降乙结肠交界处有一穿孔，直径1cm，行“结肠穿孔修补、横结肠双腔造口术”04-18夜间突发下腹部胀痛，随之出现生命体征不稳定，急诊转入我院急诊予以抗休克、抗感染、CRRT、维持水电平衡等治疗腹腔穿刺抽出不凝血急诊手术治疗手术情况术中见腹腔肠管广泛扩张，表面有大量大量陈旧性血痂左右结肠旁沟、盆腔、肠袢间有大量暗红色积血，约3000ml，存在大量坏死组织由于肠管扩张明显，关腹困难，行腹腔开放术后带气管插管回监护病房发现心跳呼吸停止（高钾）立即抢救！持续心脏按压肾上腺素、阿托品静推室颤利多卡因静推无效电除颤两次恢复窦性心律去甲肾上腺素维持血压晚间心率增快、血压下降，双套管冲洗出鲜红色血性液体，考虑腹腔出血，积极抗休克、输血、止血等治疗去甲肾上腺素维持血压床边腹腔纱布填塞（反复三次，最后确认为肝脏出血)积极处理后逐渐好转，血压回升、心率下降，腹腔冲洗引流液转为淡红色术后第六天术后第十天(04-29)神志好转，呼之有反应，Glasgow评分8分，腹腔一段肠管仍呈紫色下午出现心率增快、结肠造口袋中引流出暗红色血性液体，考虑存在消化道出血输血、DSA术后第十六天(05-05)晚间出现心率增快，结肠造口排出暗红色血性液体，考虑消化道出血DSA见“结肠中动脉分支出血”床旁内镜下止血5－12气道出血，更换气切套管2010-4-202010-5-27ChanghaiHospital长海医院胸心外科血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%ChanghaiHospital长海医院胸心外科TEG®看报告示意图及常用参数EPLorLY30CI值R值MA值Angle如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析？低纤维蛋白原水平如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建议治疗：输入血小板TEG5000实际图例分析ChanghaiHospital长海医院胸心外科原发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析原发纤溶亢进是正常凝血，异常纤溶。治疗建议：抗纤溶处理如6-氨基己酸ChanghaiHospital长海医院胸心外科继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析继发纤溶亢进是异常凝血，正常常纤溶。治疗建议：抗凝处理如肝素ChanghaiHospital长海医院胸心外科TEG®图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?ChanghaiHospital长海医院胸心外科高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素TEG5000实际图例分析ChanghaiHospital长海医院胸心外科高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板药物ChanghaiHospital长海医院胸心外科高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板+抗凝处理ChanghaiHo