血液透析病人的护理

血液透析病人的护理概念适用范围护理并发症者的观察健康宣教血液透析（Hemodialysis）：简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。根据其治疗方法的不同，分为间歇性血液透析治疗和连续性血液透析治疗。适用范围1.急性肾功能衰竭2.慢性肾功能衰竭进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。3.急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，均可采取透析治疗。4、难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。一、血管通路的护理临时性血管通路：临时性血管通路是在紧急血透时因永久性血管通路未建立后尚未成熟时所采用的方法。它包括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插管术、股静脉插管术及直接动脉穿刺术等。永久性血管通路：它是将病人肢体邻近的动静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血转流至静脉。（一）临时性血管通路的护理要点：1、静脉插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料，防感染发生，如皮肤出现搔痒时勿用手抓，可适当涂一些抗生素软膏；固定要牢，活动适量防脱落；保持管路通畅，每次透析结束后要用肝素盐水(2mL含肝素500～1500IU)封管，以抗凝，防管路堵塞，每次透析开始前，应用注射器抽吸出肝素盐水及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流量。2、动脉穿刺术的护理：力求一次穿刺成功，固定要牢，防针头脱出，透析结束时，压迫时间要长，约20～30min。但此法逐渐淘汰。（二）永久性血管通路的护理要点1、检查是否通畅，静脉侧应能触到震颤，听到杂音。术后4～6周方可使用。禁止在内瘘侧血管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、挂重物等。2、穿刺应注意距瘘吻合口5cm以上。两针间的距离8～10cm或以上，力求一针见血，并在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力均匀，不产生假性动脉瘤。3、透析结束拔除穿刺针时，止血方法应松紧适宜，不要用力或弯曲，不要穿紧袖口的衣服。新瘘一般按压20min，以不出血为宜，以免形成血肿，使瘘管堵塞。4、透析当日内瘘手臂不要碰水，注意保持局部清洁、干燥、保暖，透析24小时后热敷，每日两次，每次半小时，严防感染。每天外涂喜疗妥消炎并软化血管。5、穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧，尽量减少病人的疼痛。6、内瘘术后早期尽量太高术肢，促进静脉回流，减轻水肿，造瘘肢体适当做握拳运动，避免因脱水过多造成血压下降，导致瘘管内血栓形成。二、透析过程中观察：严密观察生命体征变化，经常测量血压，因血压过高时病人感到不适，甚至可出现高血压危象；过低则容易使动静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药物，最将血压控制在１４０～１６０/８０～９０mmHg。观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度各项指标准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。三、透析结束后的护理1．透析结束时，应缓慢回血，测血压后，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，，防止发生体位性低血压。2．注意观察出血情况：拔除动脉和静脉穿刺针时，应立即压迫止血10～15min，力量适中，压迫点应是血管穿刺点。如动脉穿刺，则压迫时间为30min以上。如有出血倾向，可用鱼精蛋白中和，肝素和鱼精蛋白比为1mg：1mg。3．透析后注意穿刺插管及内瘘的护理，防堵塞及感染。4．称体重，与病人约定下次透析的时间。四、并发症的观察及防治1、低血压（1）原因：有效血容量的减少；血管收缩力降低；心输出量降低；透析膜生物相容性差。（2）临床表现：少数病人为无症状性低血压，大多数病人可表现为面色苍白，胸闷不适，出冷汗，恶心呕吐，甚至一过性意识丧失，有冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。（3）处理：迅速采取平卧，头低脚高位，减慢血流量，减慢或暂停超滤。吸氧，必要时输入生理盐水100-200ml。症状重者加大补液量直至血压上升，症状缓解。还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖、白蛋白等，并应结合病因，对症处理。2、肌肉痉挛：主要部位为腓肠肌、足部或上肢及腹部肌肉。（1）原因：低血压，超滤过多、过快至透析后体重低于干体重；低钠透析液。（2）处理及预防：轻者暂停超滤即可缓解，重者需输注高渗葡萄糖液或高渗盐水。超滤设置要适量、正确，并将透析液钠浓度调至145mmol/L或更高。3、心律失常：以室性早搏多见。（1）原因：主要是血清钾、钙浓度的变化，其次是由于透析时血压下降，冠状动脉循环血容量减少、心肌缺血、缺氧所致。（2）处理及预防：监测透析前后血清钾、钙浓度的变化、及时纠正电解质紊乱，严重的心律失常应停止透析。4、失衡综合症：是指在透析开始1h或数小时后出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常持续数小时到24h后逐渐消失。（1）原因：透析后血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。（2）临床表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦燥不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高。重者表现为癫痫样发作、惊厥、木僵，甚至昏迷。（3）处理：轻者不必处理，重者可予50％葡萄糖或3％氯化钠40ml，也可输白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。5、心力衰竭：（1）原因：高血压、水钠潴留或心功能减退者易在透析过程中发生心衰。故透析前先行单纯超滤，并使透析液渗透压浓度接近血浆渗透压浓度。（2）进行对因处理。6、空气栓塞：（1）原因：在透析过程中，由于血泵前输液、血路管破裂、各管路连接处不紧密、透析膜破损及透析液内空气弥散入血、回血时不慎、同时由于空气捕捉器破损或漏气致空气逸入静脉内而造成栓塞。（2）临床表现：少量空气呈微小泡沫，缓慢入血，不发生任何症状；若气泡大、漏气速度快，一次进入5ml以上时可发生明显气栓症状，如呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧缩感、烦燥、痉挛、意识丧失甚至死亡。（3）处理：立即停泵并夹住静脉管路，将病人置于头低脚高，左侧卧位，以防脑栓塞，吸氧；重者可试用经皮穿刺抽出心室的空气，如条件许可，可行高压氧舱治疗。（4）其他：过敏反应、失血、溶血、发热等。五、健康宣教1、合理膳食告知患者进食高热量、高维生素、优质蛋白质。严格控制水分的摄取，避免进食过甜或油腻食物。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。2、检测体重体重的改变是液体平衡的最好指标，病人可通过记录出入液量和每天自测体重一次，以两次透析间每天体重增加０．５千克为宜。3、定期复查肾功能、血常规等参数，按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。按时做血液透析4、注意避免使用一些肾毒性药物，如头孢菌素II、紫苏霉素、庆大霉素、粘菌素、利福平等药物。5、预防感冒，不要着凉，避免引起严重感染。谢谢！