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血液透析相关性高血压—目前有待解决的问题张训南方医科大学南方医院透析病人高血压的特点*透析后血压逐渐下降直至次日晨，第二日逐渐升高，夜间也不降低*平均SBP与DBP与透析后血压密切相关*透析前的DBP比SBP更能预示透析间期的血压*透析间期偶尔测一次血压不能代表血压高的程度*Conlon发现透析间期不卧床的SBP与透析前SBP密切相关，而不卧床的DBP与透析后DBP密切相关在降压药和Hct不变的情况下，LVM与不卧床的SBP和透析前血压相关（r均＝0.35，P均＝0.03）血液透析病人的血压变化透析间期测量血压（ABPM）*透析中心测血压与ABPM结果不一致*透析前SBP高者为25％，ABPM为50％。透析前DBP高者为25％，ABPM为72.5％*ABPM与左心室质量指数明显相关*ABPM与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前SBP比ABP高50mmHg～低20mmHg透析中心测量血压只提出了质的概念，它与ABPM相比就像Scr与GFRABPM提供的信息*HD病人无夜间血压降低*夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关*ABPM能更敏感地得知干预措施的效果动脉僵硬arterialstiffness*CKD早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当*动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占更重要地位*容量过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性*颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标*125例长期HD病人11833次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析间期的SBP、DBP（ABPM）和脉压增高*ACEI和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标Agarwal，CurrOpinNephrolHypertens2007,16:409AmJPhysiolRenalPhysiol2007,294:F303透析病人伴高血压的后果*透析病人50％死于心血管疾病，透析前MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9％*血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，ESRD病人左室功能障碍者占80％。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭和死亡*CONVINCE研究表明，正常节律消失者，每100病人年心血管事件的发生率为30.2％（对照组为8.6％），死亡率为10.8％（对照组为1.2％）*血压增高增加大脑萎缩、脑卒中的危险性*SBP与容量密切相关。JNCⅦ指出，SBP与DBP相比，是更有意义的心血管疾病危险因素*SBP增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死亡的重要预示因素透析病人血压与死亡率呈U型曲线*血压180mmHg增加死亡率*低血压（110mmHg）导致更早死亡，与年龄、糖尿病、缺血性心脏病、贫血、低白蛋白血症无关（KI1996,49:1379*高血压（140~180mmHg）是否确实使透析病人降低不良事件的发生率？*Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系*透析时SBP无变化（±10mmHg，n=150）或增高（10mmHg，n=58）与降低者（10mmHg，n=230）相比，住院的差异比值（OR）为1.85，死亡OR为2.17*血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体重大InrigJK，KidneyInt2007,71:454*日本报告：947例（21-93岁，M/F597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率*两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素Ajiro，JASN2007,2:653血液透析病人血压的目标值*2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后130/80mmHg*2005年K/DOQI工作组同意此标准*上述指标缺乏临床研究基础，证据等级为C级*2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液日本透析学会资料*65393例，男性60%，平均61岁，平均透析时间8年*透析前平均BP154.9±2.8/80.5±13.7mmHg，140/90mmHg者占61%，61%服降压药*服降压药者血压控制不满意160.4±81.9mmHg，未服药者146.9/78.5mmHg，P0.0001ThexApherDial，2007,11:183伦敦报告：透析前血压达标者，透析中低血压的发生率增加*伦敦地区2630例透析病人，一周内7890次透析中，36%透析前血压达标（140/90），42%透析后血压达标（130/80）*各中心差别较大，降压药不同未影响达标率*血压达标者15%病人透析中发生低血压（以需补液者列入），结果透析中体重增加Davenport，KidneyInt2008,73:759Tassin透析中心经验的启示*5年存活率（87％）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。高血压发生率2％*透析前MAP是最重要危险因素。MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9％*124例用3×5h/w方式透析6个月以上病人转为3×8h/w，3个月后平均MAP从118降至92mmHg，服降压药者自64例降至1例*49例用3×8h/w透析6个月以上病人转为3×5h/w，一年后尽管平均体重降低2.5kg，但MAP升高10mmHg容量—血压关系：滞后现象*ECV变化对血压无即刻影响*一次超滤达干体重后，血压未立即降至正常，特别是慢性容量负荷的病人*保持干体重后需数周或数月后血压降至正常。Tassin经验需6个月内MAP自111.3±2.5降至94.4±1.7mmHgESRD病人血压自身调节障碍*自身调节：↑ECV→↑CO→↑TPR→CO正常↑BP→压力性利尿钠→BP正常*血液透析病人压力性利尿钠作用丧失，↑ECV→↑TPR→↑BP*透析间期体重每增加1%，透析前SBP增高1.0mmHg，透析后DBP降低0.65mmHg，即脉压增大1.65mmHg。体重增加越多，血压波动越大。脉压增大是死亡率增加的强预示因素血透病人循环因子的变化*血透病人有毒毛旋花苷、毒毛旋花苷样化合物（OLC）、地高辛样免疫反应物质（DLIS）等Na、K-ATP酶抑制物，与ECV扩张和透析间期体重增加相关*强心苷改变Na、K-ATP酶亚单位的表达，影响血管对盐和容量的反应血液透析对强心苷类物质的影响*血透可清除上述小分子物质，但透析后血浆水平无明显改变容量分布大5～8L/kg清除半衰期长36～48h*循环中OLC与DLIS水平持续增高与滞后现象有关慢性容量扩张DLISOLC合成清除抑制Na、K-ATP酶Ca＋＋↑血管收縮持续超滤限盐DLISOLC清除合成↓BP↓ECV滞后期血液透析病人滞后期ECV与DLIS/OLCNO抑制物*正常人每日血压波动与NO有关*ESRD特别是HD病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二甲基－L－精氨酸（ADMA）。ADMA水平与心血管事件相关*HD5h可降低ADMA65％，但透析后迅速反跳（再分布、生成）*透析液中ADMA含量很低。ADMA主要是通过二甲基精氨酸二甲胺水解酶（DDAH）代谢*氧化应激、炎症（糖尿病）、高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血症、高盐饮食、容量扩张时DDAH活性降低*HD病人ADMA升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，是滞后现象的机制之一慢性容量扩张↑ADMA合成清除抑制NO合成酶↓NO血管收縮↓ECV↓ADMA↓BPDDAH↑ECV氧化应激动脉粥样硬化炎症持续超滤限盐清除合成滞后期血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系测定容量状态低盐饮食超滤不耐受超滤延长时间增加次数再试仍不耐受滞后期停降压药测血压生物阻抗干体重血压正常血压高正常升高非容量依赖性高血压超滤降压药（ACEI）HD病人控制高血压（建议）常规透析方法的缺点*4小时超滤2~4升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性痉挛*机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液后难以达到真正的干体重*透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关*夜间每日透析液有效地降低血压，逆转左心室肥厚，提高存活率（JAMA2007,298:1291）控制容量依赖性高血压—干体重*无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺啰音、浮肿*可以耐受的最低血压*透析后血压正常，不服降压药（Tassin）*下腔静脉宽度*生物阻抗*透析时出现肌肉痛性痉挛、口渴、血压突然降低被认为已达干体重，但病人仍有高血压，诊断为非容量依赖性，实际上是容量—血压的滞后现象低盐饮食与降低透析液钠浓度*低盐饮食可降低体重与血压*Ozkahya限盐6g/d，6个月后平均血压从173±17/102±9降至139±18/86±11，36个月后降至118±12/73±6mmHg*透析液钠浓度自140mmol/L降至135mmol/L，每3～4w降1mmol/L，伴低盐饮食6g/d可控制高血压*HDF透析液钠浓度143mmol/L与137mmol/L相比，后者可降低血压*程序性可变钠透析液（145→135mmol/L）并未降低透析前血压透析高血压的药物治疗*降压，改善左心室肥厚和收缩功能障碍*以ACEI为基础降压和改善左室肥厚，加用卡维地洛和ARB改善左室功能障碍*用法：ACEI（trandopril）+β-B（atenolol）+氨氯地平，每周3次，透析后10例病人MAP均107mmHg。ABP从122.2/75.3降至116.4/70.4mmHgZoccali，SeminDial2007,20:405Zhong，AmJNephrol2007,27:522目前透析医生的困惑*如果不设定目标值，可能有些病人不能接受及时治疗*血压目标值偏低，透析间期易发生低血压或其他事件*目前应首先研究控制血压的优点与危险而不是急于制定指南。K/DOQI的透析充分性指南强调教育病人，限盐防止高血压，没有制定血压的目标值谢谢