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TCC（Tunneledcuffedcatheter）置管技巧设计统筹全局、细节决定成败海南省人民医院血液净化中心白亚飞2020/2/111TCC置管技巧•适应症与禁忌症•TCC置管相关解剖•术前评估•术前设计•术中细节•术后评估2020/2/112维持性血液透析血管通路的比例目标•自体动静脉内瘘＞80%•移植物动静脉内瘘＞10%•带隧道带涤纶套导管＜10%2020/2/113中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2014年8月第13卷第8期新发病人血管通路使用情况不同国家血管通路使用情况血管通路面临的挑战•透析技术进步，患者生存时间延长。•人口老龄化。•糖尿病肾病、高血压肾病等患者增加。2020/2/116TCC导管使用率增加，如何更换的留置导管？TCC置管技巧•适应症与禁忌症•TCC置管相关解剖•术前评估•术前设计•术中细节•术后评估2020/2/117中心静脉导管使用适应症1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。6、血压低而不能维持AVF血流量者。7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者2020/2/118中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2014年8月第13卷第8期中心静脉导管使用禁忌症无绝对禁忌症1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2、患者不能配合、不能平卧。3、患者有严重出血倾向。4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。2020/2/119血液净化标准操作规程(2010版)中华人民共和国卫生部2010年1月TCC置管技巧•适应症与禁忌症•TCC置管相关解剖•术前评估•术前设计•术中细节•术后评估2020/2/1110TCC置管相关解剖2020/2/11颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。颈内静脉解剖2020/2/11静脉血管走形2020/2/11颈内静脉变异2020/2/11置管血管的选择顺序2020/2/11右颈内静脉锁骨下静脉股静脉右颈外静脉左颈内静脉左颈外静脉中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2014年8月第13卷第8期为什么首选右侧颈内静脉•右颈内静脉与右无名静脉和上腔静脉几乎成一直线•胸导管位于左侧•胸膜顶右侧低于左侧。2020/2/11TCC导管长度的选择•右侧颈部置管选择36-40cm•左侧颈部置管选择40-45cm•股静脉置管选择45cm以上2020/2/11中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2014年8月第13卷第8期TCC置管技巧•适应症与禁忌症•TCC置管相关解剖•术前评估•术前设计•术中细节•术后评估2020/2/1118TCC置管术前评估2020/2/111、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，既往手术是否顺利等5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈部有肿物或颈部手术后特殊病人置管2020/2/11TCC置管技巧•适应症与禁忌症•TCC置管相关解剖•术前评估•术前设计•术中细节•术后评估2020/2/1121TCC置管术前设计2020/2/11哇，这个病人好有个性！这不是我们愿意看到的！病人血管资源有限！请规划好病人的每一条血管！TCC置管术前设计2020/2/11右心房有三个入口，一个出口。入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。出口即右房室口，右心房借助其通向右心室。右心房通过上、下腔静脉口，接纳全身静脉血液的回流，还有一小的冠状窦口，是心脏本身静脉血的回流口。上腔静脉右心房下腔静脉右心室TCC置管术前设计2020/2/11导管尖端位置1、颈部留置TCC的导管尖端应该位于右心房中上部2、下腔静脉留置TCC导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内3、颈部导管尖端位置可以根据术前胸部X平片右心房位置与前肋骨或前肋骨间隙的相对应位置确认，大多数位于第三前肋骨或第3、4前肋骨间隙水平；或者在DSA下置管。中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2014年8月第13卷第8期TCC置管术前设计2020/2/11导管隧道及Cuff的位置1、导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管Cuff距离出口2-3cm为宜2、导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2014年8月第13卷第8期TCC置管术前设计2020/2/11我们不希望看到这样的设计TCC置管术前设计2020/2/11我们也不希望看到这样的设计怎么设计？TCC置管术前设计2020/2/11术前设计好出口位置及Cuff位置TCC置管术前设计2020/2/11锁骨我们期待的情况，出口位于锁骨下，Cuff位于锁骨上。TCC置管技巧•适应症与禁忌症•TCC置管相关解剖•术前评估•术前设计•术中细节•术后评估2020/2/1130TCC置管术中细节最大无菌屏障预防•留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防•包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾。2020/2/11312017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南TCC置管术中细节最大无菌屏障预防2020/2/11322017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南TCC置管术中细节穿刺•建议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家共识及K/DOQI指南）•如何判断是静脉（颜色、压力、血气分析等）2020/2/1133TCC置管术中细节超声引导穿刺2020/2/1134TCC置管术中细节扩张•扩张时轻柔，遇到阻力时调整扩张方向，禁忌暴力扩张•扩张时导丝不能与扩张器同时移动，否则不能确定扩张器尖端是否沿导丝前行。2020/2/1135TCC置管术中细节暴力扩张或导丝扩张器同时移动，有可能会出现导管置入血管外。2020/2/1136TCC置管术中细节置入（隧道走形、Cuff位置、导管出口）•隧道必须保持较大弧度以防止导管打折•隧道不易过浅，特别是营养不良者•Cuff位于锁骨上，出口位于锁骨下2020/2/1137隧道过浅易导致皮肤破损和感染TCC置管技巧•适应症与禁忌症•TCC置管相关解剖•术前评估•术前设计•术中细节•术后评估2020/2/1138TCC置管术后评估术后评估•导管走形无打折，导管尖端位于右心房2020/2/1139我们不希望看到导管这样的走形TCC置管术后评估术后评估•建议有条件者在DSA下置管（中国血液透析用血管通路专家共识及KDOQI指南）2020/2/1140TCC置管术后评估术后评估•导管血流量K/DOQI指南：导管血流量小于300ml/min，或者当血泵流量小于300ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良；我国专家共识：导管血流量小于200ml/min，或者当血泵流量小于200ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良。2020/2/1141小结2020/2/11421、熟练掌握TCC置管的适应症及相对禁忌症；2、导管隧道保持较大弧度以防止导管打折，避免隧道过浅，Cuff位于锁骨上，出口位于锁骨下；3、颈部TCC导管尖端位于右心房中上部；4、导管血流量保持大于300ml/min。只要给我一个点，导管留置到永远。Justgivemeapoint,thecatheterstaysforever.倡议2020/2/11谢谢2020/2/1144