急性病毒性肝炎诊疗方案

1肝病科急性病毒性肝炎诊疗方案一诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》。中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》，《中医内科学》（田德禄，蔡金主编。上海科学技术出版社，2006年）。本病是由于感受湿热毒邪，蕴结中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢；或脾失健运，胃失和降。主要症状：纳呆腹胀，身目发黄，小便黄赤，倦怠乏力。次要症状：口干、口苦，恶心，厌油，呕吐，头身困重，脘腹痞满，胁肋疼痛。急性起病，发病前可有诱因（如不洁饮食、劳累、饮酒等）。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，并结合起病、诱因、肝功能检查等可确诊。2.西医诊断标准：参照《病毒性肝炎防治方案》（中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会，2000年修订）。（1）病史：既往无肝炎病史，急性起病，近期有与确诊的病毒性肝炎患者（特别是急性期）密切接触史或不洁饮食史，或经常接触肝炎病毒污染物（血液、粪便等），或半年内有输注血制品史或消毒不严格的注射、手术史。2（2）主要症状：病初可有发热，随机出现乏力、纳差、恶心、厌油腻、尿黄等症状。注意有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血倾向，有无精神改变、头晕、意识障碍等肝性脑病症状。（3）主要体征：全身皮肤及巩膜黄染，肝脏肿大并有压痛，肝区叩击痛阳性。（4）辅助检查：血清谷丙转氨酶及总胆红素升高；病毒学检查；指甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标阳性。3.证后诊断：（1）肝胆湿热证：口干、口苦、恶心、纳呆，脘腹痞满，乏力，或身目俱黄，色泽鲜明，大便干，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数。（2）湿阻脾胃证：恶心厌油，呕吐不止，纳呆腹满，头身困重，倦怠乏力，或身目发黄，大便溏薄，舌淡红苔腻微黄，脉濡。（3）肝郁气滞证：胁肋胀满或胀痛，偏于右胁，胸部满闷，精神抑郁，时时太息，或烦躁易怒，恶心纳呆，厌油腻，咽中如有物梗阻，经行乳房胀痛，或月经不调，舌苔薄白，脉弦。（4）肝郁脾虚证：胁肋隐痛，乏力、纳差，玩腹胀满，少气懒言，面色萎黄，大便溏泻，舌质淡，体胖，边有齿很，苔薄白，脉沉弦。二治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.肝胆湿热证治法：清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、当归、生地、3柴胡、茵陈等。2.湿阻脾胃证治法：醒脾除湿方药：三仁汤加减。藿香、黄芩、杏仁、橘红、生薏苡仁、白蔻仁、荷叶、苏梗、苏叶等。3.肝郁气滞证治法：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、制香附、枳壳、郁金、白术、茯苓、白芍、炙甘草等。4.肝郁脾虚证治法：疏肝健脾方药：柴芍六君子汤加减。柴胡、白芍、党参、茯苓、炒白术、陈皮、半夏、焦三仙等。（二）中成药1.口服中成药：根据病情选择一至三种中成药，如五味子制药，垂盆草制剂，茵陈黄制剂等。2.静脉注射中药注射液。根据病情，辨证选择茵陈黄注射液、丹参制剂、苦参制剂等。（三）中药保留灌肠治法：通腹泻浊，凉血解毒。用于黄疸明显，消退缓慢，大便秘结不通者。方药：承气类方药灌肠4方法：病人取右侧卧位，抬高臀部，取药液适量，保留灌肠。（四）护理1.情志护理：针对患者存在的恐怖紧张、忧虑悲观、怀疑过敏和急躁不安的不良情志，因势利导，改善患者情绪，解除疑虑和烦恼，增强患者战胜疾病的信心。2.饮食护理：忌饮酒，忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物。饮食宜清淡，以营养丰富、易消化饮食为主，多吃水果，少量多餐，餐次餐量分配为早、午多食，晚饭少进。3.生活护理：起居有时，寒温适度，劳逸得当，生活有节。急性期以卧床休息为主，待黄疸减轻，肝功好转时逐步开始轻度活动，但以不疲劳为原则。三难点分析1.病毒性肝炎中医治疗有限，但目前尚无循证医学大样本、多中心、随机、对照、盲法的临床资料为支持，影响疗效评价。2.中医药针对肝性脑病、上消化道大出血、肾衰竭、严重或混合感染等严重并发症无特效药物和疗法，临床参与有限。3.中医治疗仍以口服汤剂为主，缺乏疗效确切的中药新剂型，对难以口服药物患者的临床干预有限，制约了中医药在慢性重型肝炎中的运用。应对策略与思路：1.开展中医药治疗病毒性肝炎循证医学研究。2.开展病毒性肝炎辩证分型规律研究。53.临床辨病、诊断以西医为主，中医辩证、治疗以辩证施治为主是病毒性肝炎中医防治的基本发展方向。临床诊断应以西医辨病为主，在此基础上再分期分型论治或专方专药治疗，有利于临床疗效的提升和临床经验的总结。4.积极推动中西医结合多方法、多途径、多药物施治，保护肝、脑、肾等重要脏器。四疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效：显效：中医临床症状、体征明显改善。证候积分减少大于等于70%有效：中医临床症状、体征均有改善。证候积分减少大于等于30%无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少小于30%2.肝功能：通过谷丙转氨酶和总胆红素的变化评价肝功能的改善情况。治愈：肝功能正常。显效：谷丙转氨酶小于80IU/L，总胆红素交接较基线下降70%或总胆红素小于51.3umol/L。有效：谷丙转氨酶和总胆红素有所下降。无效：谷丙转氨酶和总胆红素无变化。（二）评价方法1.对主要症状进行动态观察，记录主要症状改善和消失的情况。62.每周复查肝功，评价肝功能改善情况。