急性白血病-本科教学课件

白血病•女性，34岁•主诉：发热，皮肤淤斑20余天。•现病史：20天前出现发热，体温最高39℃，伴有双下肢淤斑、头昏、乏力。经过5天的青霉素等药物治疗，症状无解。•体查：皮肤、粘膜苍白。周身散在片状淤斑。颈部淋巴结肿大。胸骨有压痛。双肺底可闻及啰音。肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。血常规:Hb65g/LWBC55×109/LPLT22×109/L病例一•男性，25岁•主诉：牙龈肿胀出血2周。•现病史:2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天，症状无缓解。•体查：皮肤、粘膜苍白；双下肢散在针尖大小淤点；牙龈广泛增生、肿胀充血。胸骨有压痛。肝肋下2cm,脾肋下3cm•血常规:Hb71g/LWBC82×109/LPLT27×109/L病例二讲授目的和要求1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念白血病第一节概述白血病.概述一．定义：是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润。白血病.概述二．发病情况：我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋、慢粒,慢淋少见，男＞女。成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。白血病.概述三．病因和发病机制：1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.电离辐射：X-射线、γ-射线、电离辐射，可引起DNA突变，机体免疫功能下降导致白血病.如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时。多引起急淋。日本广岛、长崎白血病多30、17倍。白血病.概述3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂等。多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。4.遗传因素：单卵孪生子；21三体综合征；先天性再障；慢粒ph染色体等。5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、MPD(骨髓增生病）、HP（淋巴瘤）白血病.概述五．白血病的分类与分型1.根据外周血象：WBC增多型:可＞10万，可见大量白血病细胞WBC不增多型:可＜0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同。2、按病程和临床特征分类：急性白血病慢性白血病白血病.概述3、按细胞形态学分类：急性非淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病根据细胞膜表面标志分：T淋巴细胞白血病B淋巴细胞白血病4.根据染色体特征分：如慢粒ph染色体t(9，22)(q34，q11)→BCR/ABL。白血病.概述5、特殊类型白血病：低增生性白血病；绿色瘤或粒细胞肉瘤；嗜酸性细胞白血病；嗜碱性细胞白血病；肥大细胞白血病；浆细胞白血病；成人T细胞白血病；非霍奇金淋巴瘤细胞白血病；急性混合细胞白血病；急性全血细胞白血病。6.FAB分型（根据细胞形态学特征分）⑴.急性白血病（AL）①.急淋（ALL）：L1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主L2型：以大细胞为主L3型：以大细胞为主,大小较一致，细胞内有明显空泡,胞质嗜碱性，染色深②.急粒（AML）：共分8型：M0—M7⑵.慢性白血病（CL）：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。白血病.概述FAB分型M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原粒≥90%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒≥30%M4：急粒-单：原始非红系＞30%，单核＞20%M5：急单：原幼及成熟单核≥80%M6：急性红白血病：幼红≥50%，非红原始≥30%M7：急性巨核细胞白血病：原巨核≥30%白血病.概述急粒（AML）：血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图淋系髓系AMLALLCLLCML白血病.概述MyelogenousversuslymphocyticleukemiaIftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells:myeloidleukemiaIftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:lymphocyticleukemia髓系的发育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核逐渐成熟白血病.概述淋系的发育、成熟原始淋巴细胞成熟淋巴细胞白血病.概述※FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学白血病.概述第二节急性白血病白血病急性白血病是BM中异常的原始细胞或早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组织器官，致正常造血功能抑制。主要表现为贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等。急性白血病急性白血病一．分类：1.FAB分型：AL：可分为ALL（L1-3）ANLL：M0-72.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学。（WHO）急性淋巴细胞白血病（ALL）L-1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。L-2原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12μm）为主。L-3Burkitt型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深。急非淋白血病M0：急性髓C白血病微分化型M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C90%M2：急性粒C白血病部分分化型未分化原始C占骨髓非幼RBC30%~89%M3：急性早幼粒C白血病骨髓中以多颗粒的早幼粒C为主，此类C在非红系细胞中≥30%M4：急性粒一单核C白血病骨髓中原始C占非红系C30%以上，各阶段粒C占30~80%，各阶段单核20%M5：急性单核C白血病骨髓非红系C中原单核，幼单核及单核C≥80%M6：急性红白血病骨髓中幼RBC≥50%，非红系C中原始C≥30%M7：急性巨核C白血病骨髓中原始巨核C≥30%AcuteleukemiaAMLALLM0:undifferentiatedAMLM1:Myeloblasticleukemia(withoutmaturation)M2:Myeloblasticleukemia(withmaturation)M3:promyelocyticleukemiaM4:MyelomonocyticleukemiaM5:MonocyticleukemiaM6:ErythroleukemiaM7:MegkaryoblasticleukemiaL1:MatureappearinglymphoblastsL2:ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3:Lymphoblastsarelargeanduniform.发病情况在恶性肿瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在儿童及＜35岁的成人居第一位我国ANLL＞ALL＞CML＞CLL男性稍高于女性（1.81：1）成人以ANLL多见，儿童以ALL多见二.临床表现：急缓不一。大多起病急骤，多以发热、多部位出血（可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开始，进行性加重。急性白血病急性白血病1.正常造血受抑表现：①贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发表现，进行性加重。②发热：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热多为感染。③出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严重出血。急性白血病的临床表现贫血发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染AnemiaHemorrhageInfection2020/2/1137岀血感染返回2.白血病细胞增殖、浸润的表现：①肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致，不同类型导致肿大的程度不同。②骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿童多见；骨髓坏死时剧痛；ANLL可导致绿色瘤。③口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿胀，呈海绵状，有出血及明显牙痛；亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。急性白血病肝脾肿大淋巴结肿大绿色瘤•大量白血病细胞主要是原粒细胞浸润骨组织或骨膜下，并聚集成淡绿色肿块称为绿色瘤。绿色瘤几乎都见于急性粒细胞白血病，少数绿色瘤由粒-单系细胞组成。•偶尔肿瘤不呈绿色，称之为粒细胞肉瘤。牙龈增生肿胀④CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发生于各期，缓解期多见，以ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。急性白血病⑤睾丸：仅次于CNSL的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。⑥其它个系统：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及电解质异常。急性白血病睾丸无痛性肿大急性白血病三．实验室检查：1.血象⑴大多数患者白细胞＞10×109/L⑵血涂片分类可见数量不等原始和（或）幼稚细胞⑶不同程度的正常细胞性贫血⑷约1/2患者血小板＜60×109/L，晚期极度减少。（5）少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性。急性白血病血象急性白血病血象Auer小体又称“棒状小体”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白细胞中出现紫红色细杆状物质，长约1～6μm，1条或数条。对急性白血病的诊断及白血病细胞类型的鉴别有参考价值。急性粒细胞性白血病的幼稚粒细胞胞浆中Auer小体呈短粗棒状，多为1～2条；早幼粒细胞性白血病中可见数条或数十条，甚至呈束状；急性淋巴细胞性白血病中不出现棒状小体。AUER体显微镜下图2.骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔现象，细胞形态有异常；1.原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC)≥30﹪为AL诊断标准2.正常的巨核和幼红细胞减少3.Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义4、低增生性AL：增生低下，但原始细胞≥30%急性白血病急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象急性白血病3.细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。急粒时MPO（过氧化物酶）及NAP阳性，急淋时PAS（糖原染色）阳性。4.免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。为急性白血病的分类提供依据。急淋时CD20阳性。5.染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，相关检测可以作为这些急性白血病进一步诊断的依据。6.粒-单系祖细胞半固体培养：7.血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；2020/2/1156细胞化学：免疫组化是应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。FlowCytometryImmunohistochemistry急性白血病免疫组织化学检查免疫表型是通常所说的白细胞分化标志，即CD加上数字，现在已经发现300多种白细胞分化标志了。因为细胞不同，所以每个细胞的标志也会不同，就像不同的人有不同的面孔一样。不是所有的细胞都能通过免疫表型来判定，只有有特异表型标志的细胞才能通过表型来判断。比如，CD3+我们说这是T细胞。ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildren’sresearchhospitalU.S.A.CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofca