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超声引导下动静脉穿刺廖刃四川大学华西医院麻醉科动脉穿刺置管：★持续监测动脉血压。★血气分析，ACT，TAG…中心静脉：★CVP测定，药物泵入。★长期输液，静脉给药，胃肠外营养…动静脉穿刺的临床应用静脉靠解剖动脉靠手摸★基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异。★无法判断血管是否存在病变。★无法判断穿刺针和导丝的具体位置。★邻近组织结构的损害。★部分病人的体表标志无法观察或触摸到。传统穿刺方法的局限性困难穿刺必须成功的穿刺可视VS.盲穿外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管最大区别超声——使盲穿变为可视★仪器体积小，便于移动。★价格低廉。★无放射性风险。★实时图像。★穿刺成功的关键：实时看到血管、穿刺针和导丝。★超声引导可更精确评估血管的位置、充盈程度、实时观察导丝/导管的置入。★减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率。★减少并发症的发生率。★越来越多的文献和指南支持。为什么要用超声无超声引导穿刺置管的并发症McGeeDC,GouldMK.PreventingComplicationsofCentralVenousCatheterization.NEJM2003;348:1123-33无超声引导深静脉穿刺的并发症置管失败次数US常规RelativeRisk(95%CI)Mallory‘900/126/170.11(0.01-1.73)Nadig‘980/3613/370.04(0-0.62)Slama‘970/3710/420.05(0-0.89)Soyer‘930/245/230.09(0.01-1.49)Sulek’003/605/600.6(0.15-2.4)Teichgraeber’972/5026/500.08(0.02-0.31)Troianos’910/773/830.15(0.01-2.93)Total5/29668/3120.14(0.06-0.33)HindDH,CalvertN,DavidsonA,etal.BMJ2003成人颈内静脉置管超声VS常规MariantinaF,AndreasG,Vasilios,etal.CritCareMed.2011,39(7):1607-1612成人颈内静脉置管超声VS常规超声引导血管穿刺的文献超声引导血管穿刺的文献超声引导血管穿刺概述超声引导血管穿刺适应症/禁忌症★适应症：所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周围静脉穿刺置管，颈内静脉透析治疗，动脉穿刺置管，经股动脉、桡动脉的介入治疗等。★禁忌症：同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿刺点附近感染，血管栓塞等。颈内静脉和甲状腺静脉内血栓如果没有超声……颈内静脉闭塞颈内巨大血肿压迫超声引导血管穿刺相关概念★超声引导置管（Ultrasound-guidedcannulation）：超声扫描以确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺及置管过程。★超声协助置管（Ultrasound-assistedcannulation）：无超声即时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管的存在及其位置。★超声血管内定位（Ultrasoundverificationofintravascularplacement）：用超声成像来确定导引钢丝和导管在目标血管内的正确位置。超声引导置管（Ultrasound-guidedcannulation）：超声扫描以确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺及置管过程。超声引导中心静脉置管（Ultrasound-guidedcentralvenouscannulation）：尽可能使中心静脉导管尖端位于上腔静脉的下部或上腔静脉与心房交界处。血管截面：短轴/长轴穿刺针平面内定位：超声扫描范围的平面内拥有穿刺的完整路径。长轴穿刺针定位：平面内/平面外穿刺针定位穿刺针平面外定位：穿刺针仅仅一部分在超声成像的范围内可见，其它部分均在平面之外。短轴穿刺针定位穿刺针定位★超声血管成像（Ultrasoundvascularimaging）横向血管成像：用超声扫描血管的短轴纵向血管成像：用超声扫描血管的长轴超声血管成像的临床优势：★能在穿刺前显示拟穿刺血管及周围结构。★降低血管穿刺的并发症（包括误入动脉或静脉穿刺，出血，气胸，气道压迫和神经损伤等）。★确认中心静脉导管尖端的正确位置。★有助于提高股静脉和锁骨下静脉置管的安全性和有效性，降低主要并发症。★超声辅助动脉置管（Ultrasound-guidedarterialacess）：通过超声动脉成像来确定其位置与通畅性，再进行动脉置管。★超声评估血管（Ultrasoundassessmentofvessels）：指用超声评估目标血管，即超声扫描所有临床相关血管穿刺点以在置管前确定最佳的位置。静脉动脉壁薄壁较厚容易被压闭不易压闭体位可改变充盈状态充盈状态与体位无关无搏动有搏动血管的确定超声引导下中心静脉穿刺置管术操作步骤★根据解剖标志定位，选择合适的穿刺部位。★患者常规监护，镇静，局麻。★常规消毒，铺巾，探头包裹无菌套，严格无菌操作。操作步骤★穿刺以前，明确平面内还是平面外进针。★根据标记点，明确穿刺方向，辨认动静脉。★一旦穿刺针进入血管，小心推进，避免损伤后壁。★置管成功后超声确认导管位置。超声引导下中心静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管（平面内）颈内静脉穿刺置管（平面外）超声引导下中心静脉穿刺置管术便携式超声：使穿刺更加便利超声引导下动脉穿刺置管术★根据解剖标志定位，确定平面内或平面外穿刺。★探头包裹无菌套，严格无菌操作，超声引导下穿刺。★置管成功后超声确认导管位置。超声引导下桡动脉穿刺置管★血管多普勒确认桡动脉通畅（长轴）。★实时观察到穿刺针进入桡动脉。★置管成功后，超声确认导管位于桡动脉内。超声引导下桡动脉穿刺置管（平面内）★血管多普勒确认桡动脉通畅（短轴）。★实时观察到穿刺针始终在桡动脉中央。★置管成功后，超声确认导管位于桡动脉内。超声引导下桡动脉穿刺置管（平面外）超声引导下股动脉穿刺置管