心衰患者的液体管理

承德医学院第二临床学院承德市中心医院心力衰竭患者的液体管理承德市中心医院郭靖涛承德医学院第二临床学院承德市中心医院左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿心衰的症状承德医学院第二临床学院承德市中心医院右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。心衰的症状承德医学院第二临床学院承德市中心医院液体潴留的评估症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。承德医学院第二临床学院承德市中心医院1、护士2、患者3、家属准确记录出入量承德医学院第二临床学院承德市中心医院1、量杯2、注食器3、食品电子称4、弹簧秤5、量表量具及量表承德医学院第二临床学院承德市中心医院记24h出入量来源量（ml)摄入量（ml)排除器官排出量（ml)饮水或饮料1200肾脏（尿）1500食物1000皮肤（蒸发）350内生水300肺（呼吸）500大肠（粪便）150合计2500合计2500正常成人每日水的出入量平衡量承德医学院第二临床学院承德市中心医院承德医学院第二临床学院承德市中心医院承德医学院第二临床学院承德市中心医院监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留；如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量。承德医学院第二临床学院承德市中心医院限钠心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d中-重度心衰患者应＜2g/d慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可致高血钾症承德医学院第二临床学院承德市中心医院出现低钠血症时缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。承德医学院第二临床学院承德市中心医院心力衰竭的药物治疗：标准治疗的药物利尿剂ACEⅠ／ARBβ-受体阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿剂的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿剂的选择仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者,可选用噻嗪类,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已达最大效应(剂量效应曲线已达平台期),再增量亦无效。有明显液体潴留,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。承德医学院第二临床学院承德市中心医院（一）用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险（二）不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全承德医学院第二临床学院承德市中心医院出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿承德医学院第二临床学院承德市中心医院慢性心衰急性加重期收缩压肺淤血静脉用药100+呋塞米血管扩张剂85－100+血管扩张剂正性肌力药85-快速扩容85+血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或去甲肾承德医学院第二临床学院承德市中心医院对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿剂抵抗时常伴有心衰症状恶化对策为:呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min承德医学院第二临床学院承德市中心医院心衰液体管理过程中的注意事项1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min；最好用泵。2.密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。承德医学院第二临床学院承德市中心医院3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在1500ml，尿量1500ml。24小时补液量宜控制在800ml，尿量补液量+800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负500－1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500－2000ml。心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院长期维持,监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。承德医学院第二临床学院承德市中心医院小结心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少量，怎么输，还要注意滴速，恰当的应用利尿剂。承德医学院第二临床学院承德市中心医院谢谢二零一四年十一月八日