心衰指南简化概要

2016年心衰指南解读2016-10-08东辽县医院内一科于凤桃2016年ESC心衰指南（1）：指南更新和建议要点总结•2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，其更新要点和建议如下。指南更新要点•新指南旨在提供实用的、循证的心力衰竭（心衰）诊疗方法。与2012年的指南相比，主要变化有：•1.提出新术语——射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%-49%；2.对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议（如图）；3.基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；•4.建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），sacubitril/缬沙坦复方制剂适应证的推荐；6.心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；7.确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”（timetotherapy）理念。8.根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。指南建议要点•1.疑诊或确诊心衰患者心脏影像学检查的建议-疑诊心衰的患者，建议用经胸超声心动图（TTE）检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。（I类推荐，C级证据）-建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。（I类推荐，C级证据）•2.预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议-建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）-对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）-对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，B级证据）•3.症状性HFrEF患者的药物治疗-对于症状性HFrEF患者，建议在ACEI基础上应用β受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）-对于稳定的症状性HFrEF患者，建议在β受体阻滞剂基础上应用ACEI，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）-对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗仍有症状的HFrEF患者，建议使用醛固酮受体拮抗剂（MRA），以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）•4.症状性HFrEF患者的其他药物治疗-对于有充血体征和/或症状的患者，建议使用利尿剂，以改善症状和运动耐量。（I类推荐，B级证据）-对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用Sacubitril/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，B级证据）•5.症状性HFrEF患者（NYHAII–IV级）可能有害的治疗（或联合治疗）-不建议HFrEF患者使用地尔硫?和维拉帕米，它们会增加心衰恶化和心衰住院风险。（III类推荐，C级证据）-心衰患者联合使用ACEI和MRA时，不建议加用ARB（或肾素抑制剂），因可能增加肾功能不全和高钾血症风险。（III类推荐，C级证据）•6.心衰患者ICD建议-二级预防：对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复者，以及预期良好功能状态生存＞1年者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险。（I类推荐，A级证据）-一级预防：对于符合下列条件的患者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险：症状性心衰（NYHAII–III级），尽管接受≥3个月最佳药物治疗（OMT）但LVEF≤35%，预期良好功能状态生存＞1年，且缺血性心脏病（IHD）（除非40天内有心肌梗死病史）（I类推荐，A级证据）；扩张型心肌病（DCM）（I类推荐，A级证据）。-不建议40天内有心肌梗死病史的患者植入ICD，因为此时植入不能改善预后。（III类推荐，A级证据）•7.心衰患者CRT建议-符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期≥150ms，QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，A级证据）-符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期130-149ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，B级证据）-对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。包括房颤患者。（I类推荐，A级证据）-QRS间期＜130ms的患者禁用CRT。（III类推荐，A级证据）•8.不建议的心衰患者合并症治疗-对于合并明显中枢性睡眠呼吸暂停的HFrEF患者，不建议自适应伺服通气，因其可增加全因和心血管死亡率。（III类推荐，B级证据）-心衰患者不建议使用噻唑烷二酮类（格列酮类）药物，因其增加心衰恶化和心衰住院风险。（III类推荐，A级证据）-心衰患者不建议使用非甾体抗炎药（NSAID）或环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，因其增加心衰恶化和心衰住院风险。（III类推荐，B级证据）•9.疑诊急性心衰患者的诊断检查建议-所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均建议检测血浆利尿钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心脏原因的急性呼吸困难。（I类推荐，A级证据）•10.急性心衰患者管理——药物治疗建议-对于所有入院时有液体潴留体征/症状的急性心衰患者，建议静脉用袢利尿剂以改善症状。建议在用药时定期监测症状、尿量、肾功能和电解质水平。（I类推荐，C级证据）-对于新发急性心衰或慢性失代偿性心衰患者，若未接受口服利尿剂治疗，起始剂量应为呋塞米静脉20~40mg（或等效药物）；对于接受长期利尿剂治疗的患者，静脉用药的起始剂量应至少相当于口服剂量。（I类推荐，B级证据）•-利尿剂可静推或静滴给药，并根据患者症状和临床状况调整剂量和用药持续时间。（I类推荐，B级证据）-出于安全考量，不建议使用正性肌力药物，除非患者有症状性低血压或低灌注。（III类推荐，A级证据）•11.心源性休克患者的管理建议-所有疑诊心源性休克患者均建议立即进行心电图和超声心动图检查。（I类推荐，C级证据）-所有心源性休克患者应迅速转诊至三级医疗中心。中心应具备：24/7心导管服务，可获得短期机械循环支持的专用重症监护室（ICU）/心脏重症室（CCU）。（I类推荐，C级证据）•12.急性心衰患者的疾病修饰治疗建议-对于慢性HFrEF恶化的患者，若无血流动力学不稳定或禁忌证，应尽一切努力继续提供基于证据的疾病修饰治疗。（I类推荐，C级证据）•13.心衰患者的运动、多学科管理和监测建议-鼓励心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善功能能力和症状。（I类推荐，A级证据）-鼓励稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动，以降低心衰住院风险。（I类推荐，A级证据）-建议将心衰患者纳入多学科管理方案，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）