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吴琼钱赛梅2013.09.25膀胱癌根治术双侧输尿管皮肤造瘘2013-09-25输尿管皮肤造口特点•一、适用于：1、预期寿命短、•2、有远处转移、•3、姑息性膀胱全切、•4、肠道疾患无法利用肠管进行尿流•改道为治疗目的的膀胱癌患者•二、术后需使用尿路造口袋收集尿液，•输尿管皮肤造瘘并发症•主要并发症：皮肤受损、尿路感染•部分病例发生：输尿管末端坏死、狭窄导致造口萎缩、变短，致尿液收集困难，加重皮肤损伤，严重影响患者自尊和生活质量。•因此：让患者或家属熟练掌握造口护理方法，减少造口并发症非常关键。输尿管造口腹部定位•一、腹部造口区域为脐向左、右髂前上棘联线的内上1/3皮肤平整的腹直肌上。避开凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起等位置;患者取不同体位均能见到造口;特殊体型如大腹便便者，膨隆的腹部易挡住患者的视线，定位时造口位置应在最膨隆处，便于自我护理。二、避免造口位置与手术切口距离太近而影响手术切口的愈合，或导致造口袋的粘贴困难。•由于皮肤造口狭窄是最重要的并发症。因此在做输出道时，造口至少需要高出皮肤1~2cm，可以减低造口旁并发症的风险，使造口装置粘附良好，从而减少漏尿现象。输尿管皮肤造口*主要内容一、膀胱癌术后护理二、输尿管造口护理病史介绍•患者戴绍西男59岁住院号13008680•主诉:间歇性肉眼血尿一月余•入院查体：T36.5℃P70次/分R20次/分•BP160/80mmHg•现病史：患者一月前发现肉眼血尿入院•既往史：八年前因膀胱癌在泰兴人民医院行“膀胱部分切除术”，术后五年膀胱癌复发，行“经尿道等离子膀胱肿瘤电切术”，术后恢复良好。•入院诊断：膀胱占位•手术前诊断：膀胱癌、肾功能不全、双肾积水、•前列腺增生、右侧胸腔包裹性积液。术前检查•心电图：窦性心动过缓，ST段改变。•全胸片示：右侧胸腔包裹性积液？•泌尿系B超：膀胱占位，双肾积水，双侧输尿管上段扩张，前列腺增生伴结石。•血生化：尿素17.18mmol/L↑，肌酐248.9umol/L↑，尿酸376.6umol/l↑•血常规示：中性粒细胞数目6.36*10^9/L↑，淋巴细胞数目0.43*10^9/L↓，红细胞数目3.74*10^12/L↓，血红蛋白112.0*g/L↓，血小板数目118*10^9/L↓•凝血常规：凝血酶原时间13.10S↑•病原体检查：提示小三阳，但目前不处于活动期•胸部+腹部CT：右侧包裹性胸腔积液；膀胱占位；双侧肾盂、输尿管扩张。•病理诊断示：（膀胱）尿路上皮癌。病程经过•2013-08-26患者膀胱镜检查，取部分组织送病理检查示：（膀胱）尿路上皮癌。•09-05患者病情平稳，胸部出现红色斑疹，遵医嘱停氨曲南抗感染维生素补液，改用头孢匹按抗感染、力时补液，氯本那敏片口服后皮疹消失。•09-07患者08:00在腰硬联合麻醉下行膀胱全切+双侧输尿管腹壁造口术。术毕回房于13：30，生命体征平稳，切口腹带包扎，外观干燥。右侧颈静脉置管固定在位，输液通畅。留置左、右侧输尿管引流管各一根，引流通畅，尿色清；盆腔引流管一根，通畅，引流出血性液体约10ml。予心电监护，氧气吸入，指导去枕平卧六小时，暂禁食，记24小时尿量。••14：30患者主诉切口处疼痛，长海痛尺评分6分，遵医嘱予生理盐水500ML+地佐辛3支缓慢静滴。15：00患者长海痛尺评分2分。•2013-09-08术后第一天患者诉下腹部切口稍疼痛，长海痛尺评分2分。07：00双侧输尿管导管在位，引流畅，总结尿量：19小时共引流出尿液4900ML，盆腔引流管（左腹部）引流畅，19小时共引流出血性液体20ml。肛门尚未排气。遵医嘱改流质饮食。•术后第二天，患者盆腔引流管引流畅，引流出淡血性液体270ml，双侧输尿管导管引流在位畅，共引流出淡黄色尿液尿量4430ML。肛门已排气。•术后第三天，患者双侧输尿管导管引流在位畅，共引流出淡黄色尿液4220ml，盆腔引流管引流畅，引流出淡血性液体50ml。•术后第四天，双侧输尿管导管引流在位畅，共引流出淡黄色尿液3650ml，盆腔引流管引流畅，引流出淡血性液体20ml。今拔除盆腔引流管，患者大便自解。•术后第五天，T：38.0℃，物理降温，嘱多饮水。•术后第六天，停记尿量嘱多饮水，加强营养。•术后第十一天，拔除输尿管导管。•术后第十三天出院。护理诊断•1、尿潴留：长期排尿障碍引起肾积水，前列腺增生伴结石•2、恐惧/焦虑：与疾病复发、多次手术以及担心本次手术•创伤有关•3、知识缺乏:缺乏手术相关知识•4、营养不良：营养摄入低于机体需要量•5、疼痛：与手术创伤有关•6、潜在并发症：1、感染2、出血•7、排尿形态改变：输尿管皮肤造口•8、自我形象紊乱：与术后排尿形态改变有关•9、知识缺乏：缺乏术后造口袋使用的相关知识护理措施•P1:尿潴留：长期排尿障碍引起肾积水，前列腺增生伴结石目标：患者解除尿潴留措施：1、保留导尿，保持引流通畅。2、及时观察小便的颜色、量的变化，如有异常及时汇报医师，及时处理。3、指导患者多饮水，进食新鲜的蔬菜水果。4、尿道口护理每天1—2次。5、定时复查肾功能。评价：患者尿液引流通畅，尿色清。复查肾功能已好转。•P2：恐惧/焦虑：与疾病复发、多次手术以及担心本次手术创伤有关•目标：减轻焦虑，对疾病的相关知识有所了解•1、介绍主管医师、护士及病区环境，减少病人对新环境的陌生感，增强病人的安全感；•2、经常观察病人的心理状态，鼓励病人及家属提出关心的问题，认真耐心的给予解释；•3、向病人及家属讲解该疾病的相关知识及术前术后的注意事项；•4、介绍手术成功的事例，树立病人战胜疾病的信心•评价:患者焦虑减轻，对疾病的相关知识有所了解。•P3：知识缺乏:缺乏手术相关知识•目标：减轻焦虑患者对疾病相关知识有所了解•措施：1、介绍病房环境及管床医生及护士。减少病人对环境陌生感，增强病人安全感。2、予以心理护理。耐心向患者解释减少紧张恐惧心理。耐心向病人介绍手术的基本知识、优点。3、介绍手术成功事例，树立病人战胜疾病的信心。4、经常巡视病房，多与患者沟通交流，给予心理支持和安慰。•评价：患者对手术相关知识有所了解。•P4：营养不良：营养摄入低于机体需要量•目标：患者营养不良有所改善•措施：1鼓励病人吃高蛋白、高热量、营养丰富的食物，增强体质，以补充机体需要量。•2嘱病人大量饮水，达到冲洗膀胱。服用维生素C、维生素B6.•3根据医嘱及时合理补充液体•4遵医嘱术后复查血常规、电解质•评价：患者营养不良有所改善•P5疼痛：与手术创伤有关•目标：患者疼痛缓解•措施：1、遵医嘱予以生理盐水500ml+地佐辛40mg持续静脉缓慢滴注，以缓解疼痛。•2、保持盆腔引流管平稳、避免牵拉。3、注意保暖、避免着凉、协助生活护理，指导有效咳嗽、协助叩背。4、做好心理护理，保持病房安静，减少探访人员。•评价：患者疼痛缓解•P6:潜在并发症：出血、感染•目标：病人未发生出血及感染。•措施：⑴出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血，密切观察血压、脉搏、引流物性状，若血压下降、脉搏加快、引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有出血，应及时通知医生处理。•⑵预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗生菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，应尽快通知医生处理。•（3）、术前皮肤准备：手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。•保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染，若发现敷料污染或脱落，应及时更换。•注意观察体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。•评价：无切口感染发生•评价：患者未发生并发症•P7、排尿形态改变：输尿管皮肤造口•目标：尿液排出通畅•措施：1、向病人做好尿液引流的健康教育指导2、观察造口小便颜色、量的变化，如有异常及时汇报医生并做好处理3、遵医嘱予以止血、抗生素药物治疗。•4、鼓励病人多饮水；•评价：尿液排出通畅，尿量正常。•8、自我形象紊乱：与膀胱切除尿液改道、造瘘口或引流装置的存在不能主动排尿有关。•目标：病人接受造瘘口排尿的现实。•护理措施：帮助病人接受自我形象改变的认识和护理•⑴解释尿道改变的必要性：告知病人尿道改变是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变。•⑵输尿管皮肤造口的护理：保持造瘘处清洁，敷料渗湿后及时更换，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅.3集尿袋护理：造口处伤口愈合后选择合适的集尿袋外接造瘘口、引流尿液，指导病人定期更换集尿袋。•评价：病人能接受造瘘口排尿的现实。•P9：知识缺乏：缺乏术后造口袋使用的相关知识•目标：3日内患者及家属能正确复述有关造口袋的护理措施•措施：•1评估患者及家属知识缺乏的程度。•2教会患者及家属正确选择造口袋，造口周围皮肤清洗方法，向患者家属演示造口袋更换的方法。•3为患者讲解沐浴、着装、饮食等方面的相关知识。•4介绍造口并发症。•5指导患者建立规律排便。•评价：3日内患者及家属能正确复述有关造口袋的护理措施尿路造口护理指导•1、更换造口袋最好选择在清晨未进食以前，避免换袋过程中尿液流出过多而影响造口底盘的粘贴及稳固性。•2、造口袋内尿液达1/3～1/2需及时排放，睡觉时床边连接集尿袋，防止尿液过满致逆流影响肾功能，也影响造口底盘的稳固性。•3、用柔软小毛巾或纱布蘸1:1白醋生理盐水或白醋温开水清洗造口周围皮肤及造口，去除尿酸结晶，抹洗顺序从外向内。禁用消毒剂或强碱性肥皂清洗。尿路造口护理指导•4、操作时用棉签或餐巾纸揉成小团置于造口上，换袋动作要快，可两人同时操作，避免粘贴时尿液流出影响造口底盘的粘性。•5、底盘粘贴后用吹风机时间应在5~10s，加强底盘粘贴，但温度过高或时间过长会引起底盘粘胶干裂，反而降低粘贴效果。•6、指导患者观察尿液颜色、量、性状、气味;观察造口及造口周围皮肤的颜色、完整性等情况。•7、尿路造口袋更换时间为1周，如有渗漏应随时更换。*不是结束，是开始