膀胱癌根治+回肠代膀胱术后的护理

膀胱全切+回肠代膀胱术后的护理泌尿外科目的通过护理查房对护理工作中存在的疑难问题给予解决提高护士综合分析的能力，使护理得到持续改进通过讨论，使大家掌握回肠代膀胱术后的观察和护理要点，以保证护理工作安全病史34床郑某某男60岁患者因“膀胱肿瘤电切术后3个月，尿频，尿急，尿痛10天”于2015年11月8日经门诊拟膀胱癌术后收入我科。患者3个月前确诊为膀胱癌，行手术治疗，后病检示：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星膀胱内灌注治疗。既往史：既往体健，无过敏史。预防接种史不详，无放射及化学毒物接触史。个人史：无吸烟，无饮酒嗜好。已婚，爱人子女均体健。入院时体温36.8摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg,尿红细胞74.4/uL，尿白细胞1977.3/uL。入院后予补液对症治疗，于11月12日在硬外麻下行膀胱镜检+活检术。术后停留尿管引出淡红色尿液，予补液支持治疗，后复查尿常规：尿红细胞108.5/uL，尿白细胞425.2/uL。患者于11月23日在全麻下行腹腔镜下膀胱全切+回肠代膀胱术。11月28日发现直肠瘘，在气管插管全麻下行腹腔探查+乙状结肠造口术。目前情况1、患者水电解质平衡紊乱2、患者出现低蛋白血症3、腹胀4、焦虑一般体查体温：37.9℃脉搏：109次/每分呼吸：21次/每分血压：103/56mmhg患者神清、对答切题；无头晕、头痛，腹部伤口敷料干洁，无诉伤口疼痛。停留胃管，引出黄褐色胃液。停留右颈cvc，穿刺口无渗血渗液，管道通畅且固定好。停留左右各一条盆腔引流管，引出淡红色液，右侧腹壁造口皮肤红润，左、右输尿管支架及造瘘管由造口处穿出，外接造口袋，引流出淡红色尿液。左侧腹壁造口接造口袋，造口周围皮肤红润，造口袋引出淡黄色液伴少量肠液。停留一条肛管接引流袋，暂无气体或液体引出。各管道妥善固定并引流通畅。专科体查视：腹部平坦，无明显膨隆或畸形触：全腹柔软，无压痛、反跳痛叩：鼓音听：肠鸣音，约1次/分检查结果影像学检查：1.泌尿B超：膀胱壁连续光滑，未见异常回声，前列腺增生症；2.中下腹CT：膀胱前壁及右侧壁明显增厚，未排除肿瘤复发可能；右肾上极囊肿，提示右肾轻度积水；腹主动脉硬化；3.胸片：主动脉硬化；4.膀胱镜检及膀胱肿物活检术，术后病理提示：高级别浸润性尿路上皮癌伴腺样分化。检验结果正常值11-911-2311-2411-2511-2811-28钠（mmol/l)136~145137139133.6137136.1138.2钙（mmol/l)2.0~2.62.01.911.751.891.942.09hgb（g/L)120~160(男性）136120111103110120血wbc（/L）4~10*10⁹6.210.210.8211.2911.1415.63纤维蛋白原（g/l)2~41.81.18肌红蛋白ng/ml0~70132.5145.511-2811-2911-2911-3012-1128.8128.2129.7133.51.831.781.761.901009586766512.3714.3916.218.0211.515.616.426.897.4148.825.7215.4白蛋白34~5442.5胆红素umol/l1~20.5282015-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治术+回肠代膀胱术生命体征：体温36.5℃呼吸20次/分心率83次/分血氧99%血压135/85mmHg腹带加压包扎伤口管道：胃管、盆腔引流管、输尿管支架管、回肠膀胱引流管接造口袋。2015-11-28行腹腔探查+乙状结肠造口术各种量表评分BADL评分11-811-1211-1311-1411-2311-2411-2511-2611-27总分10010951001010101015跌倒/坠床11-811-1111-1411-1711-2311-2711-2812-1总分33314455营养风险11-811-1511-2211-2311-30总分22255管道防脱11-1211-1411-2311-2411-2511-2812-1总分131514121411BADL评分11-2811-2911-3012-1总分10101010各种量表评分深静脉血栓11-2311-2611-2812-1总分16161616压疮风险11-2311-30总分1010护理过程护理诊断护理目标护理措施护理评价1、感染——与手术伤口、停留管道有关尽可能减少或避免护理相关的感染，1、每天监测体温2、注意观察伤口敷料情况，保持伤口敷料干洁，如发现渗血、渗液，及时告知医生并给予更换。3、及时复查患者白细胞值4、按医嘱执行抗炎治疗，并观察患者用药后的反应，维持患者水电解质平衡。5、每天更换引流瓶，注意无菌操作原则和手卫生患者伤口愈合良好，无高热护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价6、加强床上生活护理，协助擦浴、床上洗发及二便护理。7、指导患者每日定时采取半卧位，保持引流管通畅，记录引流量。患者伤口愈合良好，无高热2、有静脉血栓的风险——与患者长期卧床有关患者掌握床上功能锻炼的方法，无发生深静脉血栓1、指导患者抬腿，屈膝运动，指导患者家属为患者按摩双下肢。2、定时监测患者凝血酶时间、凝血酶原时间等凝血相关指标情况。3、禁止在双下肢进行静脉输液，观察患者下肢有无肿胀、疼痛。双下肢无疼痛，无肿胀护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价3、有皮肤完整性受损的风险——与患者长期卧床有关1、患者住院过程中无发生压疮2、患者及家属掌握翻身拍背的方法1、协助患者Q2h翻身，做好皮肤护理。2、骶尾部使用水垫，易受压部位涂沫赛肤润。3、每班观察患者皮肤情况。患者皮肤完整、无破损4、有肠粘连的风险——与患者长期卧床有关患者住院期间无发生护理相关原因引起的肠粘连1、指导患者加强床上活动，多翻身，加强肌肉锻炼。2、每班观察患者有无腹胀、排气排便情况3、指导患者床上活动时用手捂住伤口，避免牵拉患者无腹胀护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价5、肺部感染——与患者长期卧床和肺部创伤有关1、患者掌握有效咳嗽、咳痰方法2、咳嗽、咳痰减少1、指导患者有效咳嗽、咳痰2、指导患者多做深呼吸，以锻炼肺部功能3、遵医嘱予使用化痰药物并观察药效，注意药物的不良反应患者无发生肺炎6、有脱管的风险——与患者留置各种引流管有关1、患者无发生脱管2、患者及家属知晓防脱管相关知识1、妥善固定各管道2、予病人及家属防脱管宣教，并在床头挂防脱管警示牌。患者各管道固定妥善，无发生脱管护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价7、焦虑——与对疾病的相关知识缺乏。和担忧治疗效果和预后有关患者对了解疾病相关知识和预后情况，减轻焦虑。1、与患者及家属宣教疾病和预后的相关知识，解答其提出的疑问2、做好心理护理，多关心患者，给予患者鼓励和支持3、指导家属多陪护患者，分散患者对疾病的焦虑心情患者在家属的陪护和医护人员的治疗和护理下减轻焦虑。8、营养不良——与手术创伤、术后长时间禁食有关及时跟踪患者营养情况1、遵医嘱予静脉补液补充能量，严格控制补液速度，准确记录24小时出入量2、跟踪患者体重变化3、注意患者的实验室检查结果。患者术后体重减轻1.5kg。护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价9、有尿瘘，肠瘘的风险——与手术后吻合口愈合及引流通畅有关患者肠瘘得到及时治疗，无发生尿瘘。1、收集好大小便，避免浸渍。做好尿路造口和肠造口及周围皮肤的护理。使用给皮肤保护粉和保护膜保护瘘口周围皮肤。2、加强营养和保持引流管的通畅，静脉补充营养(输入白蛋白等)。3、做好心理护理，多关心患者，给予患者鼓励和支持。指导家属多陪护患者，分散患者对疾病的焦虑心情。肠瘘得到及时治疗，无发生尿瘘。护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价10、低蛋白血症——与手术流失，补充不足有关及时跟踪患者检验结果1、协助病人取舒适体位，保持床单位干净整洁无异物，鼓励患者勤翻身，避免皮肤长时间受压，必要时使用气垫床。2、会阴部的水肿，每天可用50~52度的温开水清洗2次，严重时可用50%硫酸镁局部湿热敷。3、遵医嘱正确实施治疗，用药及时，准确，安排合理，并观察了解病人反应，输入白蛋白时，遵医嘱使用利尿剂，排除过多的体液。患者水肿程度减轻，白蛋白有所上升。各种引流管道的护理1、胃管的护理留置胃管的作用在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。应注意应激性溃疡的发生，保持每天观察并记录胃管引流是否通畅，负压引流瓶所引出液体的量、颜色等，如引流出咖啡色样液，报告医生配合做相应处理。每天完成口腔护理，保持嘴唇湿润，预防口腔感染，每天更换引流瓶。待4~5天肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管。拔管后1天指导患者进食流质、高营养饮食。饮食勿过热过冷，宜少量多餐。1周后改为半流，2周后改为普食。2、双侧盆腔引流管的护理盆腔引流管用于引流盆腔内伤口的渗液，促进伤口愈合，同时观察新膀胱有无漏尿，应每30~60分钟挤压1次，注意观察引流出液体的颜色、性质和量，并做好记录。每天更换引流袋，严格无菌操作，引流管接口处用无菌纱块包裹并妥善固定。一般手术当天引流液较多（200~300ml），以后逐渐减少，若术后4~5天以后引流出液体较多，颜色为粉红色时考虑为新膀胱漏尿。此时要及时检查导尿管引流是否通畅，气囊导尿管的气囊有无破裂，尿管是否脱出，膀胱冲洗是否得当等。各种引流管的护理一侧盆腔引流管一般术后4~5天拔除，另一侧可根据引流出的液体颜色、量，一般在术后1周左右拔除。3、双侧输尿管支架的护理双侧输尿管内的支架起到收集双侧肾脏的尿液、减少膀胱压力并防止膀胱和输尿管吻合口狭窄的作用、从腹壁处引出。此导管一旦脱落即难以重置，而且此管细、滑、而难固定，所以需要牢固固定并妥善处理，防止出现脱落或引流不畅的情况出现，要标记好双侧输尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班观察，防止位置改变。在协助患者翻身时，先托起引流管，避免拽、拉等动作，防止双侧输尿管支架的脱出，必须保持导管通畅，避免牵拉致过早脱管，引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染，一般不做冲洗。如有血块堵塞，需在无菌操作下抽吸或使用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超过5~10ml，用力不能过大以防止逆流，如无异常，术后7~10天拔管。拔管前需做逆行造影，各种引流管的护理证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。4、气囊导尿管的护理留置气囊尿管的目的是使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流颜色、性状及时调整冲洗速度和冲洗液，术后早期常规勇生理盐水持续冲洗膀胱外，每4~5小时用5%碳酸氢钠250ml冲洗膀胱，以减少粘液分泌，防止粘液堵塞导管，用1:5000呋喃西林冲洗膀胱，2~3次/天。尿道外口护理，会阴抹洗2次/天，以减少分泌物或逆行感染，尿管堵塞时冲洗液每次小于100ml，避免量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合。并发症1、盆腔出血2、尿瘘3、肠梗阻及肠瘘4、尿失禁5、排尿困难或尿潴留讨论1、指导患者如何进行回肠造口的观察与自我护理？2、如何预防肠粘连及肠梗阻并发症？谢谢大家！