膀胱癌的介入治疗

膀胱癌的介入治疗2015.06介入科概述•膀胱癌是尿路上皮细胞肿瘤中最常见的恶性肿瘤，在发达国家和地区发病率较高。国外，其发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌，居第二位；在国内则占首位。•我国，男性膀胱癌的发病率居全身恶性肿瘤的第8位，女性排在12位之后。•膀胱肿瘤高发于50-70岁，男：女为4:1组织分型•膀胱癌的组织类型包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次少见的还有转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中膀胱尿路上皮细胞癌最为常见，占膀胱癌的90%以上，膀胱鳞癌占3%-7%，腺癌更少见。发病因素•膀胱癌的致病原因众多，膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内的遗传因素，又有外在的环境因素。•外在因素：1.吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比；2.长期接触工业化学用品：包括从事纺织、染料制造、橡胶、药物制剂、油漆、杀虫剂等。分期膀胱癌的早期诊断•血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，血尿出现的时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小等并不一致。膀胱癌也有以膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现。有的患者就诊时即表现体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状，应注意转移性病灶存在。•膀胱癌查体包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。膀胱癌触及盆腔包块多是局部局部进展性肿瘤的证据。影像学检查•常为中强不均质回声的结节或肿块，CDFI下血流信号丰富。CT直接征象为膀胱壁局部增厚或小丘状，结节状乳头状或菜花状向腔内突出，较大肿块内可见点状钙化影，增强后强化程度根据血供不同。实验室检查尿脱落细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法，敏感性13%-75%，特异性达85%-100%。膀胱肿瘤抗原、核基质蛋白22、荧光原位杂交等尿液中的肿瘤标记物的检测也是目前常用的方法，但特异性普遍偏低。近年来发现如端粒酶、透明质酸、粘液素-7等在诊断膀胱癌中显示了较高的敏感性和特异性，但临床价值有待进一步研究。•目前膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法，可以发现是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑部位进行火箭明确病理诊断。诊断性经尿道膀胱电切术正逐渐作为首选方法。治疗方案传统的手术切除仍是治疗膀胱癌的最有效手段，但对患者耐受性要求高，手术创伤大，对术后生存质量影响大。对于某些巨大的膀胱癌、高龄患者、术后复发，并伴有盆腔转移患者，大多失去外科手术机会，一旦出血大量肉眼血尿或尿路梗阻等症状时，其治疗方式棘手。现经髂内动脉或膀胱上、下动脉介入化疗栓塞术正式可有效解决患者血尿、提高生活质量、延长生存期。膀胱动脉解剖•1.膀胱上动脉发自脐动脉近侧段，分布于膀胱上、中部。•2.膀胱下动脉发自髂内动脉，分布于膀胱底、精囊及输尿管盆部等处。作用机制•膀胱癌行栓塞术的机制是膀胱癌的供血动脉主要来自双侧髂内动脉的前支，分为膀胱上、下动脉及其他动脉分支，造影可以清楚显示肿瘤血管，栓塞治疗后，可使肿瘤组织缺血坏死；局部血流减慢，可以增加化疗药物与肿瘤组织的接触时间，提高化疗的疗效；有效控制和预防出血。•手术方法为采用Seldinger穿刺发，引入5F导管，然后行双侧髂内动脉造影，如单纯为膀胱动脉供血，则超选至膀胱动脉行化疗栓塞，如有其它分支供血，则避开臀上动脉化疗灌注后栓塞髂内动脉。•化疗药物可选择：5-Fu、奥沙利铂、卡铂、丝裂霉素或阿霉素、顺铂、丝裂霉素等方案。•栓塞材料一般采用明胶海绵颗粒、明胶海绵绵条，如栓塞不满意则加用微弹簧圈。临床疗效•介入术后血尿即减轻或消失，完全缓解率小，部分缓解率达90%以上。伴发排尿困难、尿潴留及尿痛等症状者，术后上述症状即可缓解或消失。•原发灶可缩小，术前介入化疗可降低肿瘤分期，提高手术切除率，控制或消灭可能的微小转移灶。•延长生存期。并发症•术后一般并发症轻微，常见有栓塞综合征，表现为恶心、呕吐、腹痛、发热等，予对症治疗数天后即可缓解。•严重的并发症存在有臀部、会阴部疼痛、膀胱坏死、臀肌麻痹、皮肤坏死等，此类并发症可能予没有超选或误栓有关。•大多数报道表明，经髂内动脉介入化疗栓塞术治疗膀胱癌不良反应少，止血效果确切，能为患者争取手术机会，有效减少肿瘤复发，提示患者生活质量，是治疗膀胱癌有效、安全的方法之一。•谢谢！