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1膀胱癌膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。上海医科大学泌尿外科研究所住院病人中，膀胱肿瘤占９．５％，年龄在１６～８９岁，５０岁以上病人占７０％，发病年龄高峰为７０岁，男性病人占膀胱肿瘤发病的８５％。膀胱癌在非治疗情况下的自然生存期大致为１６～２０个月，经治疗者的生存期不等，长的可达几十年。膀胱癌病因膀胱癌的病因至今尚未完全明确，比较公认的有：①长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可有膀胱肿瘤的高发生率。②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平回复到正常。③体内色氨酸代谢的异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮（3-hydroxy-2-amino-acetophenone）、3-羟基-邻-氨基苯甲酸（3-hy-droxy-anthrenilicacid），能直接影响到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由β-葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。④膀胱粘膜局部长期遭受刺激。膀胱壁长期慢性的局部刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。⑤药物。如大量服用非那西汀（phenacetine）类药物，已证实可致膀胱癌。⑥寄生虫病膀胱癌病理膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。1．从上皮组织发生的肿瘤，主要包括移行上皮性肿瘤，腺癌及鳞状上皮癌，98％的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮性肿瘤占95％。(1)移行上皮性肿瘤：主要包括原位癌、乳头状瘤、乳头状癌及实体性癌。后两者可在一个肿瘤同时出现，称为乳头状实体性癌。这种分类便于临床应用，但从肿瘤生物行为来说，它们是一个病的不同阶段的连续发展还是在开始时就独自出现，是很有争论的问题。a．原位癌，是一个特殊的移行上皮性肿瘤，开始时局限于移行上皮内，形成稍突起的绒毛状红色片块，不侵犯基底膜，但细胞分化不良，细胞间的粘附性丧失，故细胞容易脱落而易于从尿中检查。原位癌的自然过程难以预测，有些长期无症状，不出现浸润，有些发展很快，以原位癌发展为浸润癌一般需时间1年～5年，有长达20年的，因此有人认为原位癌存在两种形式，一种代表有浸润能力的实体性癌的前身，另一种却无浸润的能力，称为矛盾性癌，是比较良性的。b．乳头状瘤，是一良性肿瘤组织学上可见肿瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草样突入膀胱内，具有细长的蒂，其中可见清楚的纤维组织及血管的中心束。乳头状瘤有复发的特点，5年内复发率为60％，其中48．6％复发两次以上。术后有必要定期膀胱镜随诊。c．乳头状癌，在移行上皮性肿瘤中最常见。病理特点是，各乳头粗短融合，瘤表面不光洁，坏死或有钙盐沉着，瘤基底宽或蒂粗短。有时乳头状癌或长如小拳，但仍保留一蒂，对其他部位无浸润。此形虽不多见，但应注意，以免作不必要的全膀胱切除术。d．实体性癌，在移行上皮性肿瘤中最为恶性，表面不平，无明显乳头形成，肿瘤表面有溃物，溃物边缘高起，表面呈结节状，早期向深处浸润，故又称为浸润性癌。各种移行上皮性膀胱的出现可能和移行上皮不同情况有关，在单纯上皮增生而无上皮发育异常的情况下要以发展为表浅的乳头状瘤；当增生和发育异常同时存在时可以发展为恶性程度高的乳头状癌；若单纯发育不良而无增生则可发展为扁平的原位癌。移行上皮性膀胱肿瘤复发问题有时甚难2分辨是复发还是新生的肿瘤。所谓的复发，可能有三种原因：①膀胱上皮继续遭受尿内致癌物质的影响，反映膀胱上皮的不稳定性及已潜在广泛的上皮改变；②复发常出现于膀胱切口或膀胱顶部，说明是由于游离的瘤细胞种植；③原肿瘤未切除干净或遗留未被肉眼发现的肿瘤。(2)腺癌：又称腺样癌，粘液腺癌或印戒细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角，侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关，因为在胚胎期，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧，将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余，位置隐蔽，出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌，可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌，当然很罕见，有报告5000例尸检中占0．26％。(3)膀胱鳞状细胞癌：亦不多见，国内近年12篇膀胱肿瘤报告中占0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达60％，但主要仍属移行细胞癌，只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时，才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来，膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。2.非上皮性膀胱肿瘤：为来自间叶组织的肿瘤，占全部膀胱肿瘤20％以下。计有血管瘤，淋巴管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连，使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织，一方面向粘膜下层扩展，另一方面，肿瘤推顶着膀胱粘膜向膀胱内生长，形成小分叶状肿物，状如葡萄串，故又称为葡萄状肉瘤，但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。膀胱肿瘤的恶性度以“级”(grade)表示，最早使用的是Brqder4级法，准确使用比较困难，Ⅱ级及Ⅲ级就很难分别。近年多采用三级法：一级肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。二级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。三级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见，此级相当于roder法的三级二级。有人倾向于把乳头状瘤与Ⅰ级乳头状癌并列，而有人则将乳头状瘤严格分出，我们主张后者，因为一部分乳头状瘤经治疗后可终生无复发，或有复发而始终仍为乳头状瘤。一般说来，级与浸润性成正比，一级膀胱癌发展浸润的可能性为10％，二级为50％，三级为80％。膀胱癌早期症状膀胱癌比较明显的早期症状是血尿，而且发生率很高。血尿又分两种，一是肉眼血尿，二是显微血尿。肉眼血尿是指眼睛可直视的带血色的尿，显微血尿是指在显微镜下可发现尿在有红细胞。膀胱癌血尿多为无痛性和间歇性，多数是全程血尿，少数是终末血尿，伴尿频、尿急的血尿则较少见。膀胱癌中期症状膀胱癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。膀胱癌晚期症状一、症状1.血尿：膀胱癌多以血尿为首发症状。可为肉眼或镜下血尿，雌症状占94％。血尿多为无痛性、间歇性、全程性，有时伴有血块。血尿的多样性表现易导致误诊，如呈间歇性表现的血尿，当血尿停止时往往被认为是疾病消失而补及时进一步治疗。另外，血尿量与血尿持续时间的长短，与肿瘤的恶性程度和肿瘤大小、范围、数目有一定关系。2.尿路刺激症：尿路刺激症状在早期膀胱癌中较少出现。当伴有尿路感染或肿瘤发生在膀胱三角区时就可以较早出现。此外，膀胱刺激症状还揭示膀胱原位癌的可能性。所以，缺乏感3染依据的膀胱刺激症患者，应积极地全面检查，以便早期做出诊断。3.其他：如果肿瘤体积较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成后阻塞尿道，可出现排尿困难、尿潴留等；癌转移或侵犯直肠时，可出现大便急、频、稀便等症状；转移到肝、肺、骨时出现相应症状；癌肿生长于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水；病至晚期可出现贫血、消瘦等恶病质症状。部分病例以转移症状为首发症状就诊，更需警惕从事。二、体征早期膀胱癌病人往往无特殊阳性体征，出现阳性体征往往病至中晚期。如浅表淋巴结转移时表现为淋巴结肿大；肺转移时又见肺呼吸音减弱，或合并干湿啰音；肝转移时可见肝界增大、包膜不光或黄疸；骨转移时出现转移部位压痛，当出现全身衰竭而表现为恶病质时，消瘦、贫血等阳性体征就更为明显。三、常见并发症膀胱癌常见并发症为膀胱癌痛、严重尿血、尿潴留等。膀胱癌转移扩散症状膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。经血行转移，常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤，有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。膀胱癌诊断要点任何４０岁以上无痛性肉眼血尿患者都应想到膀胱癌的诊断，不仅要诊断膀胱癌的存在，同时应对肿瘤的生物学特性有所了解。诊断膀胱癌的检查方法如下：（一）尿细胞学检查应作为首选的检查方法，若能发现癌细胞或可能存在尿路上皮癌，可说服患者接受膀胱镜等检查。假阴性病例多数为分化良好的乳头状瘤。假阳性常为结石、感染、损伤、尿潴留等所致。其阳性率为７０％～８０％，故细胞学检查可以作为职业性膀胱癌的筛选。（二）膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有极重要位置。客观存在可以直接看到膀胱癌的形态是乳头状还是实性、团块状。有血管蒂存在还是广基，其他如肿瘤所在部位、数目、大小等皆可观察。并可取活体组织检查明确诊断。粘膜病变与预后关系最密切的是轻度或重度的异常增生以及原位癌，其次是多发性。肿瘤的大小、细胞级，粘膜固有层有无浸润不是主要因素。（三）流式细胞术（FCM）可快速定量分析细胞核酸含量，ＤＮＡ含量或ＤＮＡ倍体与膀胱肿瘤生物行为的关系。异倍体随病理期递增。流式细胞术与细胞学以及细胞图像分析等相结合可明显提高膀胱肿瘤的诊断。（四）B型超声扫描Ｂ超无论经腹壁或经尿道与膀胱镜检查相结合，都可能发现超过1cm的肿瘤，甚至0.5cm肿瘤，并可检查肿瘤的浸润深度，对肿瘤临床分期有帮助。（五）CT主要应用于有浸润的膀胱癌，膀胱壁厚变形，并可能发现肿大淋巴结，亦可配合穿刺肿大淋巴结行细胞学检查。ＣＴ对憩室内癌和膀胱壁内癌诊断有特殊意义，ＣＴ检查膀胱应注射增4强剂并向尿道内注入空气有助于诊断。（六）磁共振成像（MRI）可行矢状、冠状面成像，有助于诊断。使膀胱穹窿部、底部容易和前列腺、尿道分辨。膀胱壁炎症、肥大、充血都可以从ＭＲＩ发现，并能诊断膀胱癌的浸润深度和转移淋巴结增大者。（七）泌尿系造影一般都是用静脉尿路造影。任何膀胱癌病例都应了解上尿路有无异常。首先是因尿路上皮肿瘤容易多器官发病，另一方面在膀胱癌浸润影响输尿管口以及肿瘤位于膀胱颈、三角区排尿时，可出现肾积水，甚至不显影。还可行如下检查：１．逆行性膀胱造影、注气造影、双对比等造影术，现已较少应用。２．膀胱动脉造影，可清晰看到膀胱瘤血管。３．淋巴造影，目前应用常与淋巴结穿刺细胞学检查相结合。造影示最早转移部位为闭孔淋巴结。（八）双合诊膀胱双合诊可初步了解肿瘤有无浸润。（九）单克隆抗体（MCAb）近年从三个方面应用单克隆抗体于膀胱癌：１．区分低级低期和高级高期的单克隆抗体。２．同位素标记的单克隆抗体诊断膀胱癌及其转移癌。３．标记的单克隆抗体或与化疗药物结合的单克隆抗体可作治疗用。（十）免疫状态了解膀胱肿瘤的免疫状态可作为诊断的一部分，一般晚期病例细胞免疫反应受到抑制。皮肤试验延误反应亦与免疫反应能力有关。膀胱癌鉴别诊断1膀胱炎性肉芽肿膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检。2