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鼻炎（rhinitis）深圳大学医学部陈向东一、鼻炎的分类鼻腔炎性疾病即鼻炎,是病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔粘膜的炎症。分为急性鼻炎、慢性鼻炎（慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎）、变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、药物性鼻炎、干燥性鼻炎等。二、急性鼻炎1.由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎症性疾病,又称”伤风”,”感冒”.在病毒感染的基础上可继发细菌感染.2.治疗:按一般”感冒”治疗:全身治疗,局部治疗.3.预防:增强机体抵抗力,注射鼻病毒疫苗,儿童注射丙种球蛋白或胎儿球蛋白.避免传染.三、慢性鼻炎指鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病.(一)慢性单纯性鼻炎1.临床表现(1)鼻塞:特点是间歇性,交替性.(2)多涕:黏液涕,继发感染时可有脓涕.2.治疗（1）病因治疗：全身病因处理，局部病因处理，(2)局部治疗:局部应用辅舒良、伯克纳等糖皮质激素药，应用1%麻黄素或盐酸羟甲唑啉滴鼻药；鼻腔清洗。（二）慢性肥厚性鼻炎1.临床表现单侧或双侧持续鼻塞，无交替性。鼻涕不多，常有闭塞性鼻音、耳鸣和耳闭塞感及头痛、头昏、咽干、咽痛。2.治疗（1）药物治疗：同单纯性鼻炎。（2）手术治疗：下鼻甲粘膜部分切除术，下鼻甲粘骨膜下切除术，下鼻甲骨折外移术。忌用优鼻四、变应性鼻炎变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，在普通人群的患病率为10%-25%。常与支气管哮喘同存。1.病因：（1）遗传因素：（2）环境因素：空气污染2.分类：（1）常年性变应性鼻炎（2）季节性变应性鼻炎（花粉症）3.临床表现：（1）鼻痒：（2）喷嚏：（3）鼻涕：（4）鼻塞：（5）嗅觉减退：4.诊断：依据病史和检查，诊断不难，应与嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎鉴别。5.治疗：原则是：采取阶梯式治疗①避免接触过敏原；②药物治疗（非特异性治疗）；③免疫治疗（特异性治疗）(1)避免接触过敏原(免疫治疗Ⅰ):最简单,最有效的方法,但前提是病人必须知道自己对什么过敏.(2)药物治疗和手术物理治疗:临床最常用①糖皮质激素:包括鼻用激素(如伯克纳、辅舒良等），口服激素短期突击疗法（如泼尼松）。②抗组织胺药：氯雷他定、地氯雷他定。③肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠④减充血剂：如1%麻黄素，盐酸羟甲唑啉，滴鼻。⑤其他：下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等；翼管神经切断、筛前神经切断等。(3)变应原特异性免疫治疗(免疫治疗Ⅱ):又称脱敏治疗，主要用于治疗吸入变应原所致的变应性鼻炎。通过反复和递增变应原剂量的方法注射特异性变应原，提高患者对致敏变应原的耐受能力，达到再与致敏变应原接触后不再发病或虽发病但其症状却明显减轻的目的。但是，疗程需2-3年，往往难以坚持，长期疗效不确定，一般为每周定期注射变应原制剂，最近也有舌下含服制剂应用于临床。该疗法目前存在争议。五、萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为其组织病理学特征的慢性炎症．发展缓慢，病程长．女性多见．本病发达国家少见，发展中国家发病率相对高．我国发病率有下降趋势，但在贫困和边远地区较多．1.病因：(1)原发性:传统观点认为与内分泌紊乱、自主神经功能失调、维生素缺乏（A,B,D,E)、遗传因素、血液低胆固醇有关，也认为与臭鼻杆菌、类白喉杆菌感染有关。近年认为与微量元素缺乏或失衡有关，大部分病人有免疫功能紊乱。该类患者病因未确定。（2）继发性：长期慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，有害粉尘、气体的刺激，鼻腔结构手术切除过多，结核、梅毒和麻风对鼻粘膜的损害。2.临床表现：（1）鼻塞：（2）鼻、咽干燥感：（3）鼻出血：（4）嗅觉丧失：（5）恶臭：臭鼻症（6）头痛、头昏：3.治疗：（1）局部治疗：鼻腔冲洗，鼻内用药，手术治疗（包括鼻腔外侧壁内移加固定，前鼻孔闭合术，鼻腔缩窄术）（2）全身治疗：营养，维生素，铁、锌。六、鼻息肉是鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。1.病因：尚未明确（1）纤毛形态结构功能障碍：（2）鼻腔微环境变化的影响：（3）嗜酸细胞的作用：（4）炎性细胞因子的作用：2.临床表现：（1）鼻塞：常为双侧，进行性加重，严重者可完全堵塞鼻腔；可有闭塞性鼻音，打鼾。（2）流涕：粘液性，或脓性。（3）嗅觉减退或丧失。（4）耳闷、耳鸣、听力减退。（5）继发鼻窦炎：（6）检查鼻腔可有单个或多个表面光滑、白色、淡黄如荔枝肉样半透明肿物。3.治疗：（1）激素治疗：局部糖皮质激素：小息肉，或手术前后布地耐德，氟替卡松口服激素：伴有变态反应或哮喘，或鼻息肉术后，泼尼松（2）手术治疗：大多数需要手术治疗，要采取综合措施。鼻窦炎(sinusitis)一、鼻窦炎分类（一）按部位：上颌窦炎，额窦炎，筛窦炎，蝶窦炎。一侧或双侧鼻窦全部发病-全组鼻窦炎.（二）按病程：急性鼻窦炎，慢性鼻窦炎。二、发病原因1.全身因素:过度疲劳,受寒受湿,营养不良,维生素缺乏;生活与环境不卫生;特应性体质,贫血、糖尿病、上呼吸道感染。2．局部因素：（1）鼻腔疾病：鼻炎，鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻腔异物。（2）邻近器官的感染病灶：扁桃体炎，腺样体炎，上牙列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染，拔牙损伤上颌窦，龋齿残根坠入上颌窦，（3）创伤性：鼻窦外伤骨折或异物进入上鼻窦，游泳跳水不当。（4）医源性：鼻腔内填塞物留置过久。（5）气压损伤：航空性鼻窦炎三、临床表现1．全身症状：急性鼻窦炎：常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，畏寒，发热，食欲减退，便秘，周身不适。慢性鼻窦炎：轻重不等，时有时无，精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中。2．局部症状（1）鼻塞：单侧或双侧。（2）流脓涕：大量脓性或粘液脓性，可伴有恶臭。（3）头痛：急性鼻窦炎头痛较为严重。慢性鼻窦炎引起的头痛较轻或没有。根据发病的鼻窦不同，部位可位于额部或颌面部，或颅底或枕部。（4）嗅觉改变：减退或丧失。四、诊断根据病史，鼻部检查（内窥镜），鼻窦CT五、治疗（一）急性鼻窦炎原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流通气障碍，控制感染，预防并发症。1．全身治疗：一般治疗同上呼吸道感染；足量抗生素控制感染；特应性体质必要时给予抗变态反应药物；治疗邻近病灶和全身慢性疾病．２．局部治疗：鼻内应用减充血剂，糖皮质激素．３．体位引流：引流鼻窦内脓性分泌物．４．物理治疗：短波透热，红外线照射．５．鼻腔冲洗：生理盐水，庆大霉素，地塞米松（或甲硝唑）．６．上颌窦穿刺：治疗上颌窦炎，同时也有诊断作用，应在全身症状和局部急性炎症基本控制后进行．（二）慢性鼻窦炎１．鼻内应用减充血剂，糖皮质激素．２．鼻腔冲洗：３．负压置换疗法：用于治疗额窦炎、筛窦炎、蝶窦炎。4．上颌窦穿刺冲洗：５．鼻腔手术：解除鼻腔内影响鼻窦引流的病变．６．鼻窦手术：鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）一、发病情况：鼻咽癌是发生于鼻咽部的恶性肿瘤，在世界各大洲均有发现，欧洲、美洲、大洋洲和拉丁美洲较少，非洲属中发地区，东南亚国家高于非洲，我国是最高发地区之一。国内分布有地区差异，以广东、广西、福建、湖南、江西、台湾为高发区，其中广东的肇庆、佛山、中山、广州等珠三角地区以及广西东部的梧州为高发中心，四会市最高。侨居世界各地的华人（主要来自广东、广西和福建）发病率高于当地居民。因为广东发病率高，鼻咽癌从前被称为“广东病”或“广东肿瘤”。男女之比为2-3：1，40-50岁为高发年龄组。二、发病原因：1．遗传因素：（１）家族聚集现象：报告广州地区一个家族三代９人中有５人患鼻咽癌；湖南一对同卵双胎兄弟先后患鼻咽癌．（2）种族易感性：主要见于黄种人。（3）免疫遗传标记观察：证实人类白细胞抗原有与鼻咽癌发生有关的位点存在。2．病毒感染：已证实EB病毒感染与鼻咽癌的发生高度相关．1964年，Epstein与Barr发现一种人类疱疹病毒，命名为EB病毒，1966年，Old发现鼻咽癌患者血清中有EB病毒抗体。3．环境因素：高发区的大米和水中镍的含量较低发区高，鼻咽癌患者头发中镍的含量高于正常，动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌，维生素的缺乏和性激素失调可以改变粘膜对致癌物的敏感性。也与广东人喜食咸鱼、鱼干、广东腊味有关，内含亚硝胺类化合物。4．微量元素异常：饮食中镍、铅的含量高，钼、铬、镉的含量低，可能与鼻咽癌的发生有关。三、病理1．部位：咽隐窝－顶前壁，前壁和下壁少见．２．外型及病理分型：结节型，溃疡型，黏膜下浸润型；鳞状细胞癌，腺癌，泡状细胞癌，未分化癌．四、临床表现鼻咽部位置隐蔽，早期症状不典型．1．鼻部症状：涕中带血或回吸性血涕；鼻塞，早期为单侧，晚期为双侧．２．耳部症状：发生于咽隐窝处肿瘤，早期即可压迫或堵塞咽鼓管口，出现该侧耳鸣、耳闷及听力下降等分泌性中耳炎症状．３．颈部淋巴结肿大：此症状为首发症状者占６０％，始为单侧，继之发展为双侧．４．头痛：是常见的初发症状(19%).５．脑神经症状：肿瘤可侵犯颅神经出现偏头痛,面部麻木，复视，上睑下垂，视力下降，软腭瘫痪、反呛，声嘶，伸舌偏斜．６．远处转移：可转移至骨、肺、肝。五、诊断医生和患者均应提高警惕1．仔细询问病史，详细了解症状：２．体格检查：鼻咽部检查：行后鼻孔镜、鼻咽镜、鼻内窥镜检查，如有可疑地方，取活组织送病理检查，肿瘤活组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段．颈部肿快检查：必要时用细针穿刺细胞学检查颅神经检查：了解受累颅神经全身检查：头颅，肺部，肝脏，脊柱及四肢骨骼等．３．影像学检查：CT和MRI、PET检查，了解肿瘤侵犯的范围和颅底骨质破坏情况．４．EB病毒血清学检查：为辅助指标。六、治疗鼻咽癌大部分是低分化鳞癌（98%），应首选放疗。放疗期间可配合化疗、中医中药及免疫治疗，以防远处转移，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。对以下情况可采取下述治疗：（1）鼻咽癌放疗后3个月鼻咽部仍有残灶或局部复发，可采用光辐射（激光+光敏剂）治疗或手术治疗。（2）放疗后仍有颈部肿块，可手术切除残灶。（3）放疗后复发者或原发灶仍有残灶也可以应用化疗。鼻咽癌放疗后5年生存率为50%左右，局部复发和远处转移是死亡主要原因。鼻咽癌不经任何治疗，自然生存期因人而异，平均为18．7月,Ⅳ期者自然生存时间为7～9个月。七、常见误诊原因文献报告误诊率16.28%-92.00%，基层医院误诊率最高。1.颈部无痛性肿块，易于判为一般良性肿物而误诊。2.有鼻咽癌相关症状，但是没有做鼻咽部仔细检查。3.耳鸣、耳闷，易于判为一般分泌性中耳炎。4.头痛没有引起重视。5.血涕没有引起患者和医生的重视。八、预防1、减少与致癌因素的接触：如少食或不食腌制的或霉变的食物如咸鱼、咸菜、腌肉等、不吸烟。2、去除潜在的致癌因素：对腺样体的重度炎症、鼻咽部的溃疡等，应积极治疗，但不要轻信药品广告宣传的鼻咽炎药物。3、坚持定期体检：有条件的要定期做鼻咽部检查、血液EB病毒检查，可早期发现癌变。4、警惕早期症状：发现不明原因的鼻塞、流鼻血，偏头痛，耳鸣等症状在使用消炎3～5天无效后应考虑作专项检查。5、易患人群要注意：原籍广东的患者，颈部出现肿块最好第一时间去专科医院检查。6、易患家族要小心：有鼻咽癌家族病史的人，更要留意鼻咽疾病的变化，发现不适及时检查。