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诊断学临床医学内科：费娜咳嗽和咳痰教学目的要求1.掌握咳嗽与咳痰的病因、临床表现，了解伴随症状及问诊要点。2.熟悉咯血的病因、临床表现，了解伴随症状，熟悉问诊要点。咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但长期的、频繁的、刺激性的、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则失去保护性意义，成为临床病征。病理状态痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液（粘液、渗出物、组织破坏物和尘埃的混合物）病态现象咳痰：支气管粘膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳嗽运动将痰排出的过程。定义病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽呼吸系统疾病发生机制咳痰:——一种病态现象——呼吸道粘膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，渗出增多。实质：炎症反应耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区刺激延髓运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经等）传入传出咽肌、膈肌、其他呼吸肌等运动咳嗽动作全过程肺内压迅速升高咳嗽咳痰炎症快速短促吸气声门关闭膈下降呼吸肌强烈收缩声门开放肺内气体喷出冲击声门裂粘膜充血水肿粘液渗出毛细血管通透性临床表现1、咳嗽的性质：①干咳：咳无痰或伴少量痰上呼吸道感染下呼吸道感染的早期胸膜炎（与支气管不通）②湿性咳嗽：咳伴有痰液。见于：下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）2、咳嗽发作的时间规律：骤然发生的咳嗽（呛咳）：急性气管炎症及异物。长期慢性咳嗽（3周以上）：慢性呼吸系统炎症。体位改变时加剧，痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）：慢支、支气管扩张、慢性肺脓肿。夜间加剧：左心功能不全。发作性咳嗽：百日咳、哮喘3、咳嗽的音色金属音调：气管受压声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）低微或无力：极度衰竭、声带麻痹4、痰的性质和量痰的性质:粘液性、浆液性、脓性粘液脓性、血性分层现象上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性气味：恶臭，合并厌氧菌感染，见于肺脓肿、支气管扩张。颜色：黄脓痰：呼吸道化脓性感染；草绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染粉红色泡沫痰：急性肺水肿铁锈色：肺炎球菌性肺炎烂桃样痰：肺吸虫病棕褐色痰：阿米巴肺脓肿粉红色乳状痰：金葡菌肺炎灰绿色/红砖色痰：克雷伯杆菌肺炎伴随症状呼吸困难：见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。发热：多见于呼吸道感染。胸痛：见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等咯血：结核、肿瘤、炎症等大量脓痰：多见于呼吸系统细菌感染哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等。杵状指(趾)：支扩、肺脓肿、肿瘤等呕吐：百日咳、剧烈咳嗽。问诊要点发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等第七节咯血白城医学高等专科学校医学一系教学目的要求1、熟悉咯血的病因、临床表现2、了解伴随症状，熟悉问诊要点概念咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出者。咯血与其它部位出血的鉴别口腔、鼻、咽部的出血先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。喉咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别支气管疾病肺部疾病心血管疾病其他病因病因及发病机制1、支气管疾病支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等支气管扩张症支气管肺癌病因及发病机制2、肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。肺部疾病伴有咯血的发生机制：①毛细血管通透性增高②小血管破裂③小动脉瘤破裂④动静脉瘘破裂如：肺结核伴有咯血的发生机制：①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）肺结核肺炎病因及发病机制3、心血管疾病二尖瓣狭窄：因肺淤血压力↑致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→大咯血。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音。病因及发病机制4、其他：①急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。②血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等③风湿性疾病：白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。临床表现年龄与生活习惯：①青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。②40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。③生吃石蟹、喇蛄者：警惕肺吸虫病。咯血量一次性（ml)24小时(ml)小量＜100＜100中等量100~300100~500大量＞300或窒息＞500或窒息支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核肺癌（持续或间断痰中带血）大咯血的意义伴随症状发热：见于肺炎、肺结核、肺脓肿等胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等脓痰：见于支气管扩张，肺脓肿等黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等皮肤粘膜出血：见于血液病杵状指：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌问诊要点咯血量、性状、持续时间性别、年龄、既往病史、结核病接触史个人史伴随症状课后作业1.解释咯血？2.咯血的常见病因有哪些？3.咯血与呕血如何区别？4.咯血量如何确定？课堂练习一、填空题1.临床上引起咳嗽的主要原因是（）、（）、（）、（）。2.痰的性质可分为（）、（）、（）、（）、（）等。3.脓痰有恶臭气味者，提示有（）感染。4.金属音调咳嗽，见于（）、（）或（）压迫气管。二、判断题1.咳嗽是最常见呼吸道症状，并可见于胸膜疾病和心血管疾病。（）2.咳嗽既是一种保护性反射动作，亦属一种病理现象。（）3.当延髓功能损害功能丧失时，咳嗽反射消失。（）四、选择题1.咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是（）A.中枢神经系统疾病B.呼吸道疾病C.胸膜疾病D.心血管疾病E.消化系统疾病2.咳嗽与咳痰中，下列错误的是（）A.咳嗽是一种保护性反射动作B.咳嗽亦属一种病理现象C.咳嗽控制中枢在延髓D.咳痰是一种病态现象E.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。3.下列哪项疾病可出现干性咳嗽（）A.肺炎B.胸膜炎C.气管扩张D.慢支4.湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病（）A.胸膜炎B.肺脓肿C.急性喉炎D.急性支气管炎初期5.引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种（）A.肺结核B.百日咳C.支气管扩张D.慢支