癫痫持续状态的诊断与治疗

癫痫持续状态的诊断与治疗一、癫痫持续状态的定义（statusepilepticus，SE）传统的定义：指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者一、SE的定义现代SE概念Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟一、SE的定义惊厥性SE（CSE）新的SE诊断标准认为成人及儿童（＞5岁）全身性惊厥发作持续超过5分钟，或2次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为全身性惊厥性SE（GCSE）一、SE的定义非惊厥性SE（NCSE）持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相应EEG异常超过半小时，无惊厥现象；或反复发作上述症状而间期意识和EEG未恢复正常超过半小时者，称为NCSE根据临床特点及EEG改变分为失神性持续状态（AS）和复杂部分性持续状态（CPS）二、癫痫持续状态的流行病学癫痫持续状态（SE）——神经科常见严重急症之一——占癫痫患者的2.6%-6.0%。二、癫痫持续状态的流行病学我国癫痫发病率为1‰左右，而患病率为0.5%~1%SE的发生率10%-25%发生在婴幼儿37%发生在1岁以内73%发生在3岁以内83%发生在5岁以内美国SE的患病率为41人/10万，13%的SE病人反复发作，发病率为12.6万人次/年二、癫痫持续状态的流行病学SE的死亡率约1%-2%癫痫患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出现精神发育迟滞37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE三、SE的病因和诱因SE的病因婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形20-50岁以颅脑外伤、脑寄生虫、颅内感染和脑肿瘤为常见50岁以上多为脑卒中、脑肿瘤、脑外伤和脑变性疾病三、SE的病因和诱因SE的诱发因素主要为较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突然换药等）其次为发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失眠、脑外伤其余为孕产、饮酒或戒断、药物中毒（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等四、发病机制惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡SE的发生主要与正常状态下能使单次惊厥停止的抑制机制失灵有关，这种失灵可能产生于异常持续、过度的兴奋或不能有效募集抑制四、发病机制实验研究提示未成熟脑的惊厥域低于成熟脑，兴奋性突触的成熟早于抑制性突触，兴奋性神经递质受体敏感性高，从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在另外，未成熟脑对GABA受体刺激时产生去极化，而成人脑产生超极化因此，儿童CSE发病增高可能是由于惊厥的敏感性增高和适当的抑制反应降低共同作用的结果四、发病机制实验研究提示抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，发作持续而不能终止的机制发生了相应的变化由起初的GABA能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）兴奋性受体介导的神经传导过度增强四、发病机制总之，当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，或反跳式过度极化状态交替出现，便形成了SE当长时间的惊厥时出现GABA受体功能性质的改变五、病理生理生化改变（一）脑代谢变化（二）脑生理生化改变（三）脑血流量改变（四）组织病理改变（五）躯体合并症五、病理生理生化改变（一）脑代谢变化在癫痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加（60%－80%）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50%）——（代偿期）SE时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供ATP以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的ATP少，而反复去极化耗竭了大量的ATP，当ATP中等量减少时会导致神经元坏死（失代偿期）五、病理生理生化改变（二）脑生理生化改变——1细胞膜内外离子稳态遭破坏神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去极化突触外环境改变有助于SE的扩布和维持，癫痫发作的加重癫痫持续发作20min后，各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物迅速变化五、病理生理生化改变（二）脑生理生化改变——2谷氨酸和门冬氨酸大量释放实验证实边缘系统SE导致神经元损伤与之有关现已发现特异性NMDA受体拮抗剂可保护脑细胞免受SE诱发的损伤细胞内钙离子超载现认为SE促发突触前释放大量活化的谷氨酸和NMDA，两者作用于突触后NMDA受体导致受体依赖钙通道开放激活钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致脑水肿甚至神经元坏死五、病理生理生化改变（三）脑血流量改变初期脑血流量增加初期为适应发作时代谢增加需要SE开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加是通过全身动脉压升高后期脑血流量减少由于重度乳酸性酸中毒使外周血管对儿茶酚胺反应性降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿茶酚胺脱敏，从而导致全身动脉压下降五、病理生理生化改变（四）组织病理改变强直-阵挛性SE超过60min以上，大脑皮层、丘脑、中脑、海马、杏仁核和小脑均可产生部分永久性细胞损害SE的脑部损害主要见于强直-阵挛性SE，其他类型的SE缺乏病理资料或未发现病理改变从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及边缘系统发作的SE均可引起脑部病理损害五、病理生理生化改变（五）躯体合并症——1SE合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊乱、心律失常、颅高压、高热、低血压、休克等各种并发症部分病人持续抽搐，骨骼肌强直收缩导致大量肌纤维坏死溶解和大量肌红蛋白沉积在肾小管，引起肾小管坏死和高钾血症部分年轻病人合并高排出性心功能衰竭五、病理生理生化改变（五）躯体合并症——2老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水肿；继而发生心、脑、肝、肾、肺多脏器功能衰竭发作持续时间越长，则多脏器功能衰竭产生越严重如经急诊处理使发作停止，持续状态不超过1.5h者，一般不留神经系统损伤后遗症；发作持续13h以上者往往致死，二者之间可遗留不同程度的脑损害六、SE的分类1.按临床发作程度分类（1）明显的全身性SE（2）轻微发作的SE（3）电临床分离现象或称脑电持续状态2.按惊厥持续时间分类（1）早期的SE（2）固定的SE（3）难治的SE（RSE）3.按癫痫临床发作类型和EEG改变分类六、SE的分类1.按临床发作的形式或程度分类：Treiman等（1）明显的全身性SE明显易见的全身性惊厥如典型的全身强直阵挛性发作（2）轻微发作的SE昏迷与发作性EEG放电，伴或不伴有轻微的运动性发作如面、手、足节律性小幅度抽搐，可能是一侧性、间隙性或短暂性六、SE的分类（3）电临床分离现象或称脑电持续状态一般而言，SE的临床表现和EEG改变是随时间的变化而变化随着时间的推移若GTCS未能及时得到治疗或治疗后未能得到控制，惊厥的临床表现则越来越轻微，而EEG却能见到持续性或周期性痫性放电最终EEG持续性或周期性发作性放电，但无临床运动性发作。以重症成人和新生儿多见六、SE的分类2.按惊厥持续时间分类：Shorvon（1）早期的SE：指最初30分钟（2）固定的SE：介于二者之间者（3）难治的SE（RSE）：开始治疗以后惊厥仍持续60-90分钟，并对一线抗SE药物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英钠耐药者称为难治性SE六、SE的分类3.按癫痫临床发作类型和EEG改变分类全身性SE全身性惊厥性SE强直-阵挛性SE：全身性发作、部分性发作继发全身性发作强直性SE阵挛性SE肌阵挛性SE全身性非惊厥性SE典型失神性SE非典型失神性SE失张力性SE部分性SE部分惊厥性SE：部分性运动性SE部分非惊厥性SE：复杂部分性SE单侧性SE六、SE的分类惊厥性SE全身性惊厥性SE强直-阵挛性SE强直性SE阵挛性SE肌阵挛性SE部分惊厥性SE：部分性运动性SE非惊厥性SE全身性非惊厥性SE典型失神性SE非典型失神性SE失张力性SE部分非惊厥性SE：复杂部分性SE七、常见临床类型和表现1．强直-阵挛性SE——1（大发作状态）临床表现特征强直-阵挛连续反复出现，间隙期意识不恢复由于连续反复发作，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深严重的植物神经症状高热心动过速或心律紊乱呼吸加快或呼吸不规则血压早期升高，后期下降，终至休克腺体分泌增多，气管、支气管分泌物堵塞气道，以至发生紫绀七、常见临床类型和表现1．强直-阵挛性SE——2神经系统症状常有瞳孔散大，对光反射消失角膜反射消失全身肌张力增高出现病理反射Todd’s瘫痪七、常见临床类型和表现1．强直-阵挛性SE——3辅助检查外周白血球增高血尿素氮增高二氧化碳结合力降低脑电图为弥漫性高幅慢波；发作控制后则脑电图逐渐恢复七、常见临床类型和表现1．强直-阵挛性SE——4预后症状的轻重与反复发作的次数及所引起的脑缺氧、脑水肿的程度呈正相关多次反复发作造成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生强直-阵挛性发作，形成病理性循环若不及时制止则可因强直-阵挛性发作的严重脑水肿而致残或死亡本型死亡率高达20%，主要死因为肺部感染、休克、脑水肿、尿毒症及呼吸循环衰竭七、常见临床类型和表现2．强直性SE主要表现为强直性发作而无阵挛强直，或呈伸展、或呈屈曲状，常见双上肢屈曲而双下肢伸直，或呈角弓反张型发作上述植物神经症状明显多有强直-阵挛性发作、失神发作或脑发育不全病史比强直-阵挛性SE少见预后较好七、常见临床类型和表现3．肌阵挛性SE特点为节律性反复双侧全身抽搐，间有不规则间隙期，常无意识障碍较少见，主要在儿童和青少年期有时常伴有各型脑病小脑性肌阵挛失调进行性肌阵挛性癫痫伴有脂质、肝、肾代谢性脑病肺性脑病安眠药中毒脑电图特点为高峰节律异常七、常见临床类型和表现4.阵挛性SE指一开始即有长时间阵挛发作而不伴强直呈不对称性和无节律性伴意识障碍，区别于肌阵挛性SE多见于脑膜炎或其他脑病在儿童（5岁以下）高热惊厥时也可发生七、常见临床类型和表现5．失神性SE——1（非惊厥性全面性发作SE、失神状态、小发作状态）临床特征为意识模糊或意识范围缩窄，与环境接触协调性和警觉性变差轻度：能完成简单动作，但指令动作失调中度：表现为定向力障碍、自主语言少而重复，词与词之间长时间沉默，完成指令动作慢或不能，可伴咂嘴、摸索及强握等额叶征象重度：表现为昏睡、尿失禁七、常见临床类型和表现5．失神性SE——2多见于10岁以下原有癫痫的患儿；20岁以前以男性为多；60岁以后以女性为多持续状态发作时间50%在12h以内，但也有持续发作数天，甚至数月者50%患者合并肌阵挛发作意识障碍持续较长者可有记忆丧失脑电图：典型失神性SE以爆发性或弥漫性3Hz棘-慢综合波为主，不典型失神性SE呈＜2.5Hz棘-慢波，亦可有δ和θ复合节律七、常见临床类型和表现6.失张力性SE常发生于发热小儿呈失去知觉及十分疲软状无持续阵挛现象或偶有轻微的阵挛EEG呈双侧慢波，偶有棘波预后较好七、常见临床类型和表现7．单侧性SE——1常见于青少年，多数为一侧阵挛状态少数为一侧强直状态，主要见于婴儿，72%在3岁以前常表现为杰克逊发作，先有头眼偏向一侧，继而阵挛侵及眼睑和同侧面部，然后是同侧上肢和下肢，有时也影响到对侧肢体阵挛发作，有时发作左右交替出现七、常见临床类型和表现7．单侧性SE——2惊厥的一侧肢体常有暂时性轻偏瘫（Todd瘫痪），可有单侧病理反射。在有器质性病变时可出现永久性偏瘫，这种在单侧性SE时出现固定偏瘫，称为半身惊厥-偏瘫综合征（HH综合征）50%病例可发现确切病因，如呼吸道感染、中耳炎、脑膜炎、中毒性脑病、预防接种反应等，其他如低血钙、维生素B6依赖症、肝性脑病也可引起，其余50%病例病因尚不清楚七、常见临床类型和表现7．单侧性SE——3脑电图常有一侧颞、中央区或顶枕局灶性病理波严重者可有智力低下及局部脑萎缩，须进一步神经影