常见儿童情绪障碍

常见儿童情绪障碍流行病学•所有的精神障碍中，焦虑障碍最是最为普遍的•11份世界性人口研究报告患病率范围从6%～20%女孩比男孩更为普遍发育观焦虑症的症状在不同的发育水平有不同的表现儿童情绪障碍与成人神经症的区别1、儿童情绪障碍与成人神经症之间没有明显的内在联系，它似乎只是情绪正常发育趋向的突出化而不是本质的异常。2、临床表现往往是躯体症状或某一症状突出，植物神经系统症状明显。3、学龄前儿童的情绪障碍类型难以划分，随着年龄增长，临床类型逐渐与成人接近。4、儿童恐惧的内容通常与年龄相关•婴儿～2岁：害怕大声：9个月时陌生人恐惧。•3～6岁：害怕动物，不存在的客体（魔鬼）、非现实的情景等。•小学生：害怕受伤、自然现象、意外、死亡•中学生：学习成绩、社交、竞争、对自身形态及外貌的过分关注如何鉴别正常焦虑和病理性焦虑•是否与年龄有关•强度是否大到影响其功能•持续时间焦虑障碍与年龄相关的发病•分离性焦虑障碍→童年•特殊恐惧症→童年•广泛性焦虑→青春期•社交焦虑症→青春期•惊恐障碍→青春期儿童焦虑障碍的危险因素•示范和强化导致习得性恐惧（学习模型）•遗传因素•家庭环境•发育危险因素家庭环境许多研究表明，“在焦虑的家庭，焦虑的父母会养育出焦虑的孩子”。遗传和环境因素都会对儿童产生影响。双亲患有焦虑症的儿童更有可能会：与儿童有相互回避行为提出负反馈用严格的方法对待孩子焦虑的父母会更有批判性，对孩子较少热情，尤其在孩子也感到焦虑时。发育危险因素•抑制气质：在不熟悉的环境中对害怕和退缩的持续倾向性•父母过度保护∕过度控制∕过分批评、拒绝共病•儿童青少年广泛性焦虑障碍几乎总是与其他焦虑症或抑郁症共病•大量的共病现象存在分离性焦虑、社交焦虑和广泛性焦虑障碍•抑郁症青少年中，大多有焦虑障碍，而且是在抑郁症起病前就发生•其他共病—ADHA、对立违抗障碍、物质依赖等儿童分离性焦虑•儿童在和主要依恋人离别时表现出非常强烈的恐惧和担忧，不现实地和反复的担心伤害会降临到主要依恋人身上•在严重程度上，持续时间上远远超过正常儿童的离别情绪反应，社会功能也受到明显影响。•厌学和过度抱怨躯体的痛苦是家长带孩子就诊的最常见的原因。流行病学•分离性焦虑的患病率约在3.5～5.4%，男孩和女孩的比例无明显差别。分离性焦虑通常发生在孩子上幼儿园或小学一年级时。病因•与父母突然分离，或经历重要的生活转变•许多分离性焦虑的病例中，家庭存在着焦虑的交流方式，或焦虑情绪相互影响•家族中有人患惊恐障碍、广场恐惧症、抑郁症、躯体化障碍、酗酒，这样家庭中的儿童患分离性焦虑的危险性增加临床表现•拒绝上学，使患儿烦恼的不是学校本身，而是离开父母和家庭•在早晨该上学时表现出身体不适，周一早晨和放假结束前的表现最重•在他人住处或学校野营时难以入睡•担心与父母分开期间他们会有什么不幸发生，并对此有生动的想象•难以应对难以入睡，或需要家长的陪伴和安慰，有些患分离性焦虑的较大儿童和青少年还需要和他们的父母共一个房间或床分离性焦虑：符合3条或更多症状•当预期到分离或出·害怕或不愿单独待在现分离时感到痛苦家里或其他地方·担心灾难降临·离开依恋客体后担心分离导致灾难拒绝入睡性事件做恶梦拒绝去学校或其他在分离时出现躯体不适场所预后•分离性焦虑发生的年龄比较小、症状出现比较轻的孩子预后较好•年龄比较大的孩子发生分离焦虑、症状比较严重往往预后比较差。•将近一半的患儿会表现慢性焦虑、或持续存在上学问题：一小部分的患儿长大后会发展成广场恐惧症、惊恐障碍治疗•父母在治疗中占了很重要的部分，应鼓励他们能理解孩子对抚慰的需求，培养孩子逐渐增长与年龄相符的独立性行为和责任感。评估父母各自对于离别的亲身经历和感受（这点非常重要）•帮助孩子面对离别事件时能够有自主性、自信心，获得与年龄相符的行为•帮助父母和孩子了解有关疾病性质和治疗的教育，让他们懂得即使开始时有痛苦，面对恐惧可以降低焦虑，而回避会增加焦虑。治疗（续）•帮助父母在治疗中达到共识，在承诺让孩子返回学校问题上是坚定一致的•取得幼儿园或学校老师对治疗的支持和配合，支持父母，鼓励孩子重返学校。学校恐惧症当儿童对恐惧的对象表现出情绪反应远远超过该恐惧对象实际带来的危险时称为恐惧症。儿童期常见的恐惧症为学校恐惧症，是指长时间不上学或害怕上学的现象。原因•1、儿童害怕失败：直接诱因常常是学习失败或在学校受到挫折。•2、在学校遭遇精神刺激：碰到过分严厉的老师，受到同学的欺负。•3、不适应新环境：如转学、升学过程中对新环境不适应•4、亲子关系不正常：母亲为慢性焦虑患者，总希望把子女留在家中与自己作伴；患分离性焦虑的儿童特点•女孩比男孩多些•多见于5-7岁、11岁和14岁着三个入学、升学的关键时期临床表现•开始表现为上学很勉强，早晨该上学走的时候不走；有的患儿答应去学校，可是一到学校或者接近学校时就逃走•患儿常诉说头疼、头晕、腹痛等躯体不适，往往在星期一早晨或星期天晚上发作•多数表现出强烈的情绪反应，焦虑不安、哭闹、大发脾气，任何言语保证、鼓励和安抚、物质上的奖励都不能吸引患儿去上学•在家看书、看电视、做游戏、做功课时一切正常治疗1、支持性心理治疗（需要医师、家长和学校三方面充分合作）•医师要详细了解患儿发病经过、发病诱因、客观存在的困难核问题、有利于和不利于患儿再次返校的各种因素。•医师、家长和老师都要表示出对患儿的关心，认真倾听患儿的诉说，与患儿建立良好的相互信任的合作关系。•鼓励患儿重返学校，并根据情况安排上学时间。广泛性焦虑障碍•是一组以持续的恐惧与不安为主的焦虑障碍。这种恐惧无具体指向性，时伴有自主神经功能的兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍，常与恐怖、强迫等症状合并出现。担忧常见的问题•未来遇见的问题•完美主义和害怕失败•害怕他人的负向评价•。。。。。。诊断标准治疗原则•心理教育：应该把诊断和治疗建议解释给患儿和家长听，并对他们进行相关焦虑本质的宣教。•心理治疗的目的就是帮助患儿（包括家长）重构自尊、建立符合自己的比较现实的期望治疗•放松训练•生物反馈•认知治疗•家庭治疗•药物治疗：SSRIs首选（氟伏沙明、氟西汀、舍曲林）；其次是苯二氮卓类药物儿童抑郁症•儿童青少年抑郁症是以心境低落、愉快感丧失为主要特征的综合征，多伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。流行病学•儿童抑郁症患病率0.4%～2.5%，青少年期抑郁症患病率约在4%～8%•Angold等报道近１０多年来，儿童抑郁症患者人数逐年上升，且呈低龄化趋势。•随着年龄增大，患病率有增加趋势，而且女性多于男性。遗传因素•双生子研究显示40%～50%有遗传变异•双亲患抑郁症，特别是早年患病的，增加孩子患病因素4-6倍•20%～45%抑郁症患儿的父母患有抑郁症•父母抑郁与儿童抑郁的发病早、症状重、损害多一级高复发相关神经生化因素•药理学、神经行为和治疗学的研究结果表明，5-羟色胺（5-HT）系统和去甲肾上腺素（NE)可能参与抑郁症的发病机制社会环境因素•亲代对子代的影响（在儿童抑郁症中糟糕的亲子关系是最危险因素）•重大的生活事件•童年不幸的遭遇（被虐待、丧失亲人）•缺乏社会支持病程迁延的因素•亲子冲突•父母亲抑郁症史•共病焦虑症、ADHD、物质依赖或人格障碍•共病恶劣心境（“双重抑郁”）•最初的严重程度病程•重性抑郁症一次发作的平均病程为6—8月2年内复发率约为40%5年内复发率约为70%恶劣心境病程迁延，往往持续3-4年学龄前期儿童临床表现学龄前期儿童由于语言和认知能力尚未完全发展，对情绪体验的语言描述缺乏，往往表现为游戏没兴趣，食欲下降，睡眠减少，哭泣，退缩，活动减少。愉快感缺失是最特征性的症状，学龄前儿童出现这个症状按诊断标准很有可能提示患抑郁症。学龄期儿童临床表现学龄前可表现为活动或游戏中兴趣和愉快感缺失、注意力不能集中，思维能力下降，自我评价低，记忆力减退，自责自罪，易激惹，一部分患儿表现为头痛、腹痛、躯体不适等隐匿性抑郁症状。坐立不安、激越、注意力下降的儿童可能会被认为有注意缺陷障碍青少年临床表现青春期抑郁症状明显增多，表现为心情低落、思维迟滞、理解和记忆力下降，脾气恶劣，容易激惹。另一类较明显的症状是行为异常，攻击行为，破坏行为，多动、逃学、说谎、自伤自杀等。ICD-10将这种既有抑郁情绪，又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”儿童抑郁症的特点•表现为：多动、品行障碍、躯体症状、学习困难、拒绝上学等•在抑郁症儿童中98%出现易激惹∕悲伤，是儿童抑郁症患者最常见症状•不典型的表现多见（如睡眠增多、胃口增加）•儿童的抑郁症的共病（常共患焦虑症、破坏性障碍、药物与酒依赖）治疗原则•对于儿童期的轻度、中度抑郁症，在有条件做心理干预的地方应开展认知行为治疗和家庭治疗•对于严重抑郁症、想自杀、住院或心理干预效果不理想的患儿，可考虑使用抗抑郁剂•当患儿和家长愿意用药物治疗而不愿用心理干预时，可考虑使用抗抑郁剂药物治疗•选择性5-TH再摄取抑制剂（SSRI）：氟西汀、舍曲林、氟伏沙明等•其他抗抑郁剂•难治性抑郁症：可加用甲状腺素、碳酸锂、非典型抗精神病药物在TADS研究中的改善率治疗改善率氟西汀61%氟西汀+CBT71%CBT43%安慰剂35%N=439（MultisteStudyintheUS)Ages12-17治疗时间—12周心理治疗•儿童期抑郁症最有效的治疗是认知-行为治疗•其他类型可能对儿童期抑郁症有帮助的治疗：人际治疗家庭治疗游戏治疗团体治疗认知行为治疗•CBT模式认为病人的症状和问题主要来源于功能失调性想法，而不是来自于情景和环境。因此，如果这些想法能够被纠正，病人就会改善。•基本的概念：改变功能失调性的思考（不良的或歪曲的认知和观念）就会改变行为并改善生活功能行为激活和活动安排•抑郁症的孩子一般表现为退缩、活动减少，鼓励患儿参加活动、体育运动等•做一个表记录活动前后的情绪分（用1-10分表示)•目标是努力完成任务，并不在意要做到成功