咽旁肿瘤的影像学诊断

咽旁肿瘤的影像学诊断李兰涛咽旁间隙（parapharyngealspace）上：颅底下：舌骨外：咀嚼肌间隙内：咽粘膜间隙前：为翼下颌韧带、颌下腺上缘后内：椎前肌肉及筋膜后外：腮腺深叶、二腹肌后腹由茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后二部。前部称咽旁前间隙；后部称咽旁后间隙。•咽旁前间隙：脂肪、腮腺深叶、咽升动、静脉；内侧腭帆张肌肉、腭帆提肌等。•咽旁后间隙：颈动脉鞘（神经、交感干、球体组织、淋巴结）。咽旁间隙肿瘤约占头颈部肿瘤的0.5%，•其中绝大多数（(70%~80%)）为良性，40%~50%发生于涎腺。肿瘤来源1.脂肪组织2.神经组织3.血管组织4.淋巴组织5.结缔组织6.异位组织：腺体、上皮、脑膜7.胚胎残余组织8.邻近肿瘤的扩展（肌肉、腺体、咽壁粘膜）9.转移性咽旁前间隙：（多形性）腺瘤、血管瘤、鳃裂囊肿、脂肪瘤；咽旁后间隙：神经源性肿瘤、血管性、淋巴性肿瘤。多形性腺瘤又称混合瘤，是一种较常见的好发于腮腺的良性肿瘤。肿瘤多呈圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织分界清楚。体积较大时，常合并囊变坏死，约10%可发生恶变。CT平扫肿块呈软组织密度；增强扫描实性部分多轻度强化且伴延迟性强。当源自腮腺深叶肿瘤的体积较大时（4cm），病灶最大径面不位于腮腺内，多突向同侧咽旁间隙生长。多形性腺瘤多形性腺瘤左侧颌下腺肌上皮瘤肌上皮瘤，又称肌上皮腺瘤，是由肌上皮细胞组成的一种涎腺肿瘤。临床常无痛性缓慢生长的包块，好发于腮腺其次为颌下腺。病理上界限清楚，课囊变，多具有完整包膜；若包膜不完整呈结节状或无包膜，考虑有潜在恶性。平扫呈不均匀软组织面对，囊变多见，囊壁多不规则，囊内见小片状或裂隙状低密度区。增强扫描成不均匀轻度至明显强化，囊壁及实性部分强化明显，囊变部分不强化。腭肌上皮癌神经鞘瘤神经鞘瘤为一种起源于神经鞘膜细胞的良性肿瘤。咽旁间隙的神经鞘瘤多来源于迷走神经和交感神经，为椭圆形实质性肿块，一般包膜完整，边界清楚光滑。CT平扫肿块呈软组织密度，对比肌肉为稍低密度，边界清楚，包膜光整。MRI平扫T1WI呈类似肌肉信号的等信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描肿块实性部分呈轻中度强化，坏死区无强化。肿瘤体积较大时，多伴囊变坏死。咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的鉴别诊断腮腺深叶来源的多形性腺瘤体积较大（4cm），常突向同侧咽旁间隙生长，与原发于咽旁间隙的神经鞘瘤较难鉴别。笔者认为两者主要从以下几个方面进行鉴别。（1）影像表现：多形性腺瘤与神经鞘瘤均为单侧单发的软组织密度/信号，边界清楚，可见完整包膜，均可合并囊变坏死，增强扫描多呈轻中度不均匀强化。但多形性腺瘤常伴有延迟强化，可供鉴别。（2）发生部位：前者多发生在茎突前间隙。后者多发生在茎突后间隙，即二腹肌后腹以上水平的茎突后间隙和二腹肌后腹以下水平的颈动脉间隙。（3）对咽旁间隙的影响：前者使同侧咽旁间隙受压变窄，向内移位，脂肪间隙凹面朝外，呈裂隙状或消失；咽腔受压变窄。后者发生于颈动脉间隙时对同侧咽旁间隙的影响不大，发生于茎突后间隙时脂肪间隙朝多推挤同侧咽旁间隙向前外移位变窄，外侧推移，位于病灶与同侧翼肌之间，咽腔可见受压CT变窄。咽旁间隙为脂肪间隙，表现为低密度，MRI表现为高信号，T1WI上可更清楚地显示咽在旁间隙的受压移位改变。（4）茎突：前者推挤同侧茎突向后内移位，下颌骨与茎突间距扩大。后者位于颈动脉间隙时，茎突受压向前移位，位于茎突后间隙时，茎突向前外移位，下颌骨与茎突间距缩小。CT显示茎突骨质移位的情况较MRI好。（5）颈动脉鞘区血管：前者推挤其向后内移位。后者位于颈动脉间隙时，血管受压向前内移位；位于茎突后间隙时，血管受压向外移位至腮腺与肿块之间形成明显分界。文献报道交感神经来源的神经鞘瘤多推挤颈内动脉向前外位移，颈内动、静脉分离60120°。（6）与腮腺及二腹肌后腹的关系：前者多源于腮腺深叶，位于二腹肌后腹的外侧，与腮腺分界不清，两者间无明显脂肪间隙。腮腺可受压外移，二腹肌后腹受压内移。后者与腮腺分界清楚，位于二腹肌后腹内侧，二腹肌后腹受压外移，肿瘤与腮腺之间可见清楚的脂肪间隙。本研究中多形性腺瘤均来源于腮腺，若其源于咽旁间隙小涎腺时，肿瘤与腮腺间也可见脂肪间隙，则其与腮腺之间是否存在脂肪间隙不能成为鉴别点。而其导致的二腹肌后腹的移位征象与腮腺深叶多形性腺瘤所致征象一致，可供鉴别。淋巴管瘤：分为单纯型、海绵状、囊状。一般为良性。海绵状淋巴管瘤常发生在口底、舌部。一般发生于茎突前间隙多源于涎腺，多将颈动脉向后推移。神经鞘膜瘤多发生在茎突后区，常将颈动脉推向外前方。典型特点是网格状分隔。Castleman病:是病因不明的淋巴细胞增生性疾病。又称为血管滤泡性淋巴组织增生、巨大淋巴结增生症。平扫为等或略低密度，密度较均匀，部分可见斑点状、线状钙化，多位于病灶中央，较少合并囊变坏死。淋巴瘤，全身多部位淋巴结肿大，病变均匀，部分融合，多无坏死、囊变及钙化。Burkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，主要来源于B淋巴细胞，常有第8号染色体MYC基因的易位。鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌：主要起源于咽隐窝和咽顶后壁。生长为外生性和浸润性生长，引起鼻咽部粘膜增厚或形成软组织肿块，造成鼻咽腔形态和结构不对称。CT特征为：鼻咽腔变形，不对称，鼻咽侧壁增厚，软组织肿块，咽周围软组织及间隙改变，如鼻窦炎。咽隐窝的形态改变为早期征象之一，主要是一侧咽隐窝变浅或消失。临床可有涕血、听力下降、耳闭、头痛及颈部淋巴结增大等。