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37病区教学查房慢性阻塞性肺疾病教学查房张亚楠2018-05总纲1.定义2.临床表现3.研究新进展4、病史5、体格检查6、护理诊断7、护理措施8、健康宣教（1）慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。一.定义(2)慢性支气管炎（慢支）支气管壁的慢性非特异性炎症。每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续两年或以上。排除其他已知原因的慢性咳嗽。(3)肺气肿指肺部远端的气腔到末端的细支气管出现异常持久的扩张并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、肺气肿的关系COPD与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人的肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者均可出现气流阻塞，又可合并存在，其三者关系见上图。慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD支扩、囊性纤维化、结核COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三)二、临床表现（一）症状（二）体征（三）COPD的严重程度分级（四）COPD病程分期（五）并发症1.呼吸困难进行性加重，活动后加剧2.慢性咳嗽3.咳痰4.呼吸困难5.喘息、胸闷6.其他：体重下降、食欲减退等（一)症状1.桶状胸，呼吸运动减弱2.触觉语颤减弱或消失3.叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下移4.听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长（二）体征桶状胸（三）COPD严重程度分级分级依据：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）症状COPD的严重程度分级Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%预计值Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值,伴慢性呼吸衰竭分级分级标准1.急性加重期•短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。2.稳定期•咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。（四）COPD病程分期1.慢性呼吸衰竭2.自发性气胸3.慢性肺源性心脏病（五）并发症实验室及其他检查（一）肺功能检查（二）影像学检查（三）动脉血气分析（四）其他检查（一）肺功能检查1.FEV1/FVC•评价气流受限的敏感指标。2.FEV1%百分比•评估COPD严重度的良好指标。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%预计值•确定为不能完全可逆的气流受限。4.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。5.对阻塞性肺气肿的诊断有重要意义：（1）残气量增加，残气量百分比增大，最大通气量低于预计值的80％；（2）第一秒时间肺活量常低于60％；（3）残气量占肺总量的百分比增大，往往超过40％。（二）胸部X线检查•肺气肿的典型X线表现：胸廓前后径增大肋间隙增宽肋骨平行、膈低平两肺透亮度增加肺血管纹理减少有肺大泡征象（三）动脉血气分析•早期无异常•病情进展：低氧血症高碳酸血症酸碱平衡失调等•对晚期病人十分重要（四）其他检查•COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。四、病史介绍基本资料床号:17姓名:潘学美性别:女年龄:79岁主诉:反复咳喘20年余,加重1周余诊断：慢性阻塞性肺部疾病现病史患者20余年来反复发作咳嗽，咳白粘痰，觉气喘，且气喘呈进行性加重，初为活动后气喘，目前静息状态下亦觉气喘，多于冬春季节或受凉后发作加重，每年发病数月，诊断为慢性阻塞性肺疾病。一周前患者受凉后出现气喘较前加重，咳嗽、咳黄痰，不易咳出，伴食纳、夜眠差。患者系居民医保，经济条件一般，平日饮食清淡，大小便正常。五、体格检查神志清楚,体型正常，精神萎靡，轮椅推入，回答切题，查体合作。体温：36.0℃；脉搏：77次/min；呼吸：22次/min；血压：134/77mmHg。口唇微绀；双侧胸廓活动度对称，双侧语颤减弱，无胸摩擦感及皮下捻发感；双肺呼吸音粗，呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，双肺语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查胸部CT检查：符合COPD伴两下肺少许炎症表现，右下肺钙化灶。血常规：白细胞10.7*109/L，中性粒细胞90.9%，淋巴细胞5.3%治疗要点主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，改善COPD病人活动能力。根据医嘱予低流量吸氧、控制感染、抗炎、平喘、祛痰等相关治疗。六、常用护理诊断/问题1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。3.焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。七、护理措施（一）一般护理（二）饮食护理（三）病情观察（四）氧疗护理（五）用药护理（六）呼吸功能锻炼（七）心理护理适宜的环境，休息和活动。早期：步行、登楼梯、踏车等适当活动晚期：身体前倾位，卧床休息为主，视病情安排适当的活动（一）一般护理原则：高热量、高蛋白、高维生素注意事项：避免引起腹胀、便秘的食物（二）饮食护理1.观察咳嗽、咳痰情况。2.观察呼吸困难程度。3.观察营养状况、肺部体征。4.观察有无并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。5.监测动脉血气分析，水、电解质和酸碱平衡情况。（三）病情观察三凹征：胸骨上窝锁骨上窝肋间隙1.长期家庭氧疗（LTOT）（1）一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％的一种氧疗方法。（2）鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min。（四）氧疗护理（3）LTOT指证•PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。•PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症。•呼吸困难减轻•呼吸频率减慢•发绀减轻•心率减慢•活动耐力增加2.氧疗有效的指标•遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物•注意观察疗效及副作用（五）用药护理•膈式或腹式呼吸•缩唇呼吸（六）呼吸功能锻炼1.腹式呼吸法取立位、平卧位或半卧位，两手放于前胸部或上腹部用鼻吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。2.缩唇呼气法通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。1.在腹部放置小枕头或书，吸气时物体上升。2.缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3～4次，每次重复8～10次。3.只能在疾病恢复期，如出院前进行训练。呼吸功能锻炼的注意事项•评估心理状态•增强信心•缓解焦虑•给予家庭支持（七）心理护理八、健康指导（一）疾病预防指导（二）疾病知识指导（三）饮食指导（四）心理指导(五)家庭氧疗指导1.戒烟2.避免吸入粉尘和刺激性气体；避免接触呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共场所。（一）疾病预防指导1.学会判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。2.制定个体化锻炼计划。3.进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。4.学会识别感染或病情加重的早期症状，尽早就医。5.及时增减衣物，避免受凉感冒。（二）疾病知识指导1.高热量、高蛋白、高维生素。2.少量多餐，避免餐前和餐时过多饮水。3.餐后避免平卧，有利于消化。4.腹胀者进软食，避免摄入产气及易引起便秘食物。（三）饮食指导•引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。（四）心理指导1.了解氧疗的目的、必要性及注意事项。2.注意安全，防止氧气燃烧爆炸。3.氧疗装置定期更换、清洁、消毒。4.掌握氧疗方法：（1）采取低流量吸氧（氧流量1~2L/min或氧浓度25%~29%）（2）每天不少于10~15小时（五）家庭氧疗指导5.掌握氧疗有效的指标：（1）呼吸困难减轻，呼吸频率减慢（2）发绀减轻（3）心率减慢（4）活动耐力增加（五）家庭氧疗指导Thankyou！