心脏血管系统疾病病人之护理

1心臟血管系統患者之照護黃盈禎講師心臟之基本介紹一、解剖生理(一)位置:心底(base)—胸骨右側第2肋間心尖(apex)—左鎖骨中線與第五肋間交會(二)構造:1.心臟內部:房室中隔分為左右兩部份瓣膜左二(僧帽瓣)右三(左心室是肌肉層最厚的腔室)2.心包膜:心包液約為10-20㏄，具潤滑作用3.血液循環:由冠狀動脈(源自升主動脈)二、生理學1.體循環(大循環):16秒2.肺循環(小循環):8秒3.冠狀動脈循環:75%冠狀動脈血液填充時期是心舒期2冠狀動脈左前降支迴旋支右左心室前壁中隔【AMI好發處】左心房、左心室側壁及後壁右心左心室下壁冠狀動脈循環3心跳節律一、內在傳導系統竇房結SAnode(PacemakerCell)→房室結AVnode→希氏束Hisbundle→普金氏纖維Purkinjefiber→心肌細胞收縮(MyocyteCell）二、外在神經傳導自主神經交感神經刺激竇房結及房室結心跳增加副交感神經心跳減緩4PacemakerCell暫時性Ca通道（去極化）長時性Ca通道（去極化）K通道（再極化）56MyocyteCellNa通道打開Cl通道打開Ca通道打開K通道打開NSR(NormalSinusrhythm)71233K↓1分鐘=300大格RR間距可計算心跳速率8APETM(AppleEatTooMuch)心動週期心室舒張(等容積舒張期)快速充血期-85%；壓力差慢速充血期-15%；心房收縮心室收縮(等容積收縮期)心搏出量(StrokeVolume；SV)9CardiacOutput(CO)定義每分鐘心臟跳動輸出的血液量公式搏出量(60-130㏄)×心跳速率(70-90次/分)=4-8公升/分鐘(正常值)SV影響因素前負荷（回心血量）後負荷（血管阻力）心收縮力（心臟彈性）定義靜脈回心血量史達林定律(starlinglaw)動脈血管壓力心臟纖維縮短的能力監測項目CVP↑:右心衰竭PCWP↑:左心衰竭血壓過多原因水腫動脈狹窄高血壓心肌病變1011BLOODPRESSUREREGULATION影響血壓的概念CO=SV×HRBP＝CO×PVR(TotalPeripheralResistance;TPR)MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)PulsePressure=SBP-DBP12PhysicalmechanismBaroreflex(壓力反射)Chemoreflex(化學反射)Bainbridgereflex(本橋氏反射)RAAsystem(rennin-angiotensin-aldosterone)13Baroreflex大腦皮質橋腦延腦T1-L3生命中樞/心臟血管調節中樞Cr10Cr9主動脈弓頸動脈竇BP↓壓力接受器Ach/NＥ/NＥ腎上腺髓質ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑ＣＯ↑Ｅ/NＥα１：ｒ↓ＴＰＲ↑Ｅ/NＥ14大腦皮質橋腦延腦T1-L3生命中樞/心臟血管調節中樞Cr10Cr9主動脈體頸動脈體PO2↓化學接受器中樞化學接受器CO2↑BBBCO2+H20→HCO3-+H+Ach/NＥ/NＥ腎上腺髓質ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑ＣＯ↑Ｅ/NＥα１：ｒ↓ＴＰＲ↑Ｅ/NＥChemoreflex-115大腦皮質橋腦延腦C3-C5T1-T12吸氣中樞；呼氣中樞呼吸調節中樞/長吸中樞Cr10Cr9主動脈體頸動脈體PO2↓周邊化學接受器中樞化學接受器CO2↑BBBCO2+H20→HCO3-+H+橫隔肋間肌群Chemoreflex-21617Bainbridgereflex大腦皮質橋腦延腦T1-L3生命中樞/心臟血管調節中樞RAVolumeRecepterAch/NＥ/NＥ腎上腺髓質ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑ＣＯ↑Ｅ/NＥα１：ｒ↓ＴＰＲ↑Ｅ/NＥStarlingLawBP=CO*TPRRAAsystem18身體健康評估19主訴症狀胸痛心悸呼吸困難暈厥水腫/體重上升四肢疼痛20實驗室檢查心肌酶檢查心肌旋轉蛋白Troponin;Tn心肌旋轉蛋白I（TnI）心肌旋轉蛋白T（TnT）肌酸磷酸激酶（ceatinephosphokinase;CPK）天門冬胺酸胺基轉移酶（aspartateaminotransferase;AST）乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase;LDH）21酶的種類血清正常濃度心肌受損變化濃度變化TnI＜0.5ng/mlTnI值上升心肌受損立即上升(特異性/敏感性)CPK男性成人：55~170U/L女性成人：30~135U/LCPK及CPK─MB值上升心肌受損3~6小時內上升3-4天回復正常AST7~26U/mlAST值上升心肌受損後8~12小時內上升7天回復正常LDHLDH2值＞LDH1值LDH：52~149U/LLDH值上升LDH1＞LDH2心肌受損後24~48小時內上升14天回復正常22血清電解質鉀離子3.5~5.5mEq/L鈉離子135~145mEq/L鈣離子8.5~10.5mEq/L23血脂質分析血脂質種類正常值血清膽固醇（Cholesterol）＜200mg/dl三酸甘油酯（Triglyceride;TG）＜150mg/dl高密度脂蛋白（Highdensitylipoprotein;HDL）＜40mg/dl為偏低≧60mg/dl為偏高低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein;LDL）＜100mg/dl為理想24脈搏評估劃記方式代表結果0摸不到；無脈搏1+；+絲脈2+；++正常3+；+++強而有力4+；++++洪脈微血管氣體運送-氣體交換氧氣運送2.氧合血紅素-97%1.與血漿結合-3%CO2運送1.碳酸鹽類70%（CO2+H20→HCO3-+H+）2.碳醯胺基氧紅素23%（Carbaminocompound）3.溶於血漿-7%(Cl轉移)水腫評估劃記方式水腫程度1+；+凹陷2mm2+；++凹陷4mm3+；+++凹陷6mm4+；++++凹陷8mm評估血管功能6P疼痛（pain）蒼白（pallor）麻痺（paralysis）脈搏消失（pulselessness）溫度改變（poikilothermia）感覺異常（paresthesia）CMS循環(Circulation)運動(Motion)感覺(Sensation)心臟血管檢查EKG/ExerciseEKG29血液動力學監測CVP(中心靜脈導管)中心靜脈導管植入步驟=KE7r8Ll9fH0Swan-Ganz(肺動脈導管)順流導管植入步驟=7putxZN7ij4ALine動脈導管CardiacCath(心導管檢查)右心V/左心A30放射線檢查ChestXrayMRI(核磁共振)Angiography鎝99m心室攝影術蓋(鈣)達(鎝)組織熱衷摧毀美國!鉈201心肌閃爍造影鉈長得很正，卻很冷!核醫31超音波檢查Cardiacecho/TEE32ECMO葉克膜ExtracorporealMembraneOxygenation33ECMO的使用方式靜脈-靜脈迴路(V-V轉流)-代替肺臟呼吸機能，只用於肺部疾病靜脈-動脈迴路(V-A轉流)-除代替肺臟呼吸機能之外＋代替心臟的血液循環機能。34ECMO的併發症血栓生成或出血感染-引起敗血症或敗血性休克機械性幫浦運轉造成紅血球的破壞而引起溶血肢體末端因動脈插管造成的缺血甚至需要截肢後負荷的增加造成心肌的傷害或肺水腫35•定義:心臟無法有效收縮打出足夠血量•代償機轉•心跳加速:交感神經興奮(最先出現)•心室擴張•心肌肥厚•症狀-比較左心/右心衰竭充血性心衰竭(CongestiveHeartFailure；CHF)36CHF醫療處置增加心臟幫浦毛地黃DobutamineDopamine減輕工作負荷↓前負荷-利尿劑、限水、限鈉、高坐臥位、O2↓後負荷-血管擴張劑Morphine機械輔助法VAD-心臟替代幫蒲ECMOIABP-↑冠狀動脈血流(舒張期充氣)37Arrhythmia38CAD-Angina/AMI39初級止血反應血管痙攣收縮、以減少血液流失血小板吸附、形成暫時性栓塞40次級凝血機制(凝血因子factorsI至XIII)內在路徑外在路徑ⅢⅦⅦa共同路徑ⅫⅪⅫaⅪaⅩⅨⅨaⅩaⅡⅡaⅠⅠa溶解plasminplasminogen血栓溶解劑Urokinase/Streptokinase/TPACacium××××WarfarinHeparin抗凝血劑41Endocarditis42Quincke'sPulse=ZzwoYTYVHSI