心脏解剖及X线表现

心脏与大血管X线诊断第一讲：概论、心脏解剖及心血管基本病变像学表现十堰市人民医院放射科李胜一、X线检查方法(一)普通检查1透视：2摄影：后前位（靶片距2m）右前斜位（向左旋转450）左前斜位（向右旋转600）强调：一定严格按照规定摄片，比如拍胸片时一定要常规在吸气状态下摄片！(二)造影检查1造影剂：离子和非离子型2手段：传统造影机和DSA3方法：选择性（心室、心房、主动脉和肺动脉）和超选择性（冠状动脉等）正常心脏的位置心位于胸腔的中纵隔下部，外面裹以心包。约2/3位于前正中线左侧，1/3在右侧。心的长轴从右后向左前下倾斜约45度角，由于心发生时沿长轴自右向左扭转，所以心的左半部偏向左后方，右半部偏向右前方。正常心的位置可因体型或体位的不同有所改变。心的上方是出入心的大血管，下方为膈的中心腱，膈升降时心亦随之升降。心的后方有食管、迷走神经和胸主动脉。心脏外形心似前后略扁倒置的圆锥体，其大小稍大于本人的拳头，重约260克。心的外形分为心底、心尖、两面、三缘和三条沟。心底朝右后上方，连接出入心的大血管。心尖朝左前下方，平左第5肋间隙，锁骨中线内侧1~2CM处，活体于此处可触到心尖的博动。前上面隆突，与胸骨及肋软骨相邻，称胸骨面，后下面扁平贴于膈，称膈面。右缘，近似垂直主要由右心房构成；左缘，圆钝主要由左心耳和左心室构成；下缘，近水平位较锐，由右心室和心尖构成心的各腔---右心房右心房位于心的右上部。向左前方突出的部分称右心耳。右房腔有3个入口和1个出口：上方有上腔静脉口，下方有下腔静脉口；在下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，它们分别引人体上半身、下半身和心壁的血液流入右心房；出口为右房室口，位于右心房前下方，通向右心室。房间隔较薄，其下部有一浅窝，称卵圆窝，是胎儿卵圆孔闭锁后的遗迹心的各腔---右心室位于右心房的左前下方，构成胸肋面的大部分。室腔底有右房室口和肺动脉口，两口之间的室壁上有一弓形的肌隆起，称室上嵴，将室腔分为流入道和流出道两部分。入口是右房室口，口周有纤维环，环上附着3个三角形瓣膜，称右房室瓣（三尖瓣），分为前尖、后尖和隔侧尖。室壁厚约3~4MM。流出道位于室腔左上角，室上嵴至肺动脉口之间的光滑区域，形似倒置的漏斗形，称动脉圆锥，其前壁从下往上逐渐变薄，当右心室负担过大时，动脉圆锥首先出现扩大。出口为肺动脉口，口周的纤维环上附有三个袋口朝上的半月形瓣膜，称肺动脉瓣心的各腔—左心室构成心尖及心的左缘。室腔近似圆锥形，室壁厚9~12MM，约为右室壁的三倍，以左房室瓣的前尖为界，将室腔分为流入道和流出道两部分。入口为左房室口，有左房室瓣（二尖瓣），分为前尖（大瓣）和后尖（小瓣）；流出道位于室腔右上角，其出口为主动脉口，有三个袋口向上的的半月瓣膜，称主动脉瓣。心的各腔---左心房左心房构成心底的大部分。前部向右前方突出的部分称左心耳，内有与右心耳相似的肌隆起。左心房后部较大，壁光滑，左、右各有两个肺静脉口，是左房腔的入口，出口为左房室口，通向左心室。主动脉走行根据它的行程，可分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉。升主动脉：在胸骨左缘后方平第三肋间隙处，起自左心室，向右前上升至第二胸肋关节后，续于主动脉弓。升主动脉起始处略显膨大，称主动脉球，其内腔称主动脉窦，左、右冠状动脉始于此。主动脉弓：续升主动脉，呈弓状向左后方弯曲，至第四胸椎体下缘左侧，延续为降主动脉。从主动脉弓的凸侧自右向左依次发出三条大的动脉，即头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。降主动脉：续主动脉弓，自第四胸椎下缘左侧沿脊柱下降，至第12胸椎水平穿膈主动脉裂孔入腹腔，下行至第四腰椎体下缘前方分为左、右髂总动脉。其在胸腔一段称胸主动脉，在腹腔一段称腹主动脉。二、正常心脏与大血管X线表现(一)心脏与大血管正常投影1后前位右心缘上段：升主动脉和上腔静脉下段：右心房，右心膈角区有时可见下腔静脉影心胸比率一般不大于0.5左心缘上段：主动脉结中段：肺动脉段（心腰）下段：左心室心脏大小的估测最常用的方法为最大横径与胸廓最大横径的比率，即心胸比率，心脏横径是中线分别至左、右心缘各自最大径之和，胸廓横径则以最大胸廓处的内缘距离为准。（测量方法如下图）正常人心胸比率一般不超过0.52；临床上以0.52~0.55为轻度增大，0.56~0.60为中度增大，0.6以上为重度增大。3岁以内婴儿心胸比率为0.55，7~12岁为0.5左右，接近于成人，另外该测量受很多因素影响(吸气、身高、体位等)。心胸比率=心脏横经/胸廓横径（即：心胸比率=（T1+T2）/T）2右前斜位（第一斜位）2、右前斜位：前缘：上段（升主动脉）中段（肺动脉主干与右室漏斗部）下段（右心室与小部分左心室）后缘：上段（左心房）下段（右心房）心前间隙，心后间隙，下腔静脉投影掌握食道的三个压迹食管与心脏大血管的毗邻关系：服钡剂后以右前斜或左前斜位观察主动脉弓压迹：最深左主支气管压迹：浅小左心房压迹：最长3左前斜位（第二斜位）心前缘上段：右心房下段：右心室右心房上为主动脉，二者相交成钝角心后缘上段：左心房下段：左心室透视下可见室间沟；后下缘心膈角内可见下腔静脉及心后三角；主动脉窗内可见气管分叉、主支气管和肺动脉常规拍左侧位前缘：上段（升主动脉）中段（肺动脉主干、右室漏斗部）下段（右心室）后缘：上段（左心房）下段（左心室(二)心脏大血管搏动心左缘搏动：代表左心室搏动，收缩向内，舒张向外，其上主动脉和肺动脉搏动与相反；心右缘搏动：代表右心房搏动。(三)影响心脏大血管形态、大小的生理因素1根据体型分为（生理分型）：横位心：矮胖体格，心纵轴与水平面夹角450，心胸比率0.5斜位心：适中体型，夹角约450，心胸比率0.5垂位心：夹角450，心胸比率0.52年龄：如婴幼儿心影呈球形，老人呈横位3呼吸：如深吸气心影趋垂位，深呼气趋横位4体位：如立位心影伸长，仰卧位横径加大三、心脏与大血管基本病变X线表现(一)位置异常1右位心:(1)右旋心—心长轴指向右，内脏正位(2)镜面右位心—心长轴指向右，内脏反位2左旋心(孤立性左位心):心长轴指向左，内脏反位3中位心:心长轴居中，罕见除镜面右位心外心脏位置异常常合并心内畸形(二)形态异常病理分型1二尖瓣型心:代表右室大，无肺动脉狭窄一类心脏病，例如风心、房缺等。2主动脉型心：代表左室大一类心脏病，例如高心病。3普大型心：代表多个房室大一类心脏病或心包病，例如心肌病或心包炎。4靴型心：代表右室大，有肺动脉狭窄一类心脏病，例如法鲁氏四联症等。(三)心脏各房室的增大1．如何判断心脏增大？（1）根据各个心腔的解剖位置的扩展所决定。（2）增大的心腔压迫和推移其它心腔。（3）心脏旋转。（4）心脏某些解剖标志的变化：①相反搏动点；②心尖与主动脉的交界点；③右心缘与主动脉的交界点；④房室切迹；⑤室间切迹。1、左心室增大[病因病理]：高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭。[X线表现]：后前位：①左室段延长，心尖向左下延伸②相反搏动点上移，心腰部凹陷③左心缘变隆凸④心影向左扩展，心尖圆钝⑤心脏横径增大⑥主动脉结突出，主动脉增宽右前斜位：常无明显改变左前斜位：①心后缘下段向后、向下隆凸在60°时与脊柱重叠，不能分开②房室切迹上移③室间沟向前下移位，左室段延长。左侧位：①心后缘下段向后隆凸在②心后间隙缩小③心后下方食管前间隙消失2右心室增大后前位(1)心腰平直或突起、心尖上翘(2)相反搏动点下移右前斜位(1)心前缘前突，心前间隙变窄(2)肺动脉圆锥隆起左前斜位(1)心前下缘向前膨隆，心膈面延长(2)室间沟后上移位总结：右心室增大可以归纳成一句话：右心室增大：向上、前、左和向右扩展。根据右心室的解剖学位置分析：当单纯是右心室流出道增大时：①右室上下径增加：心腰饱满，突隆；②相反搏动点下移；③心前缘间隙变小。右心室流入道、心室的深径和宽径增大同时存在增大时①心室膈面段延长；②心尖向左移动并抬高；③室间隔向后上方移位；④心前缘下段前凸；⑤心脏旋转。2右心室增大[病因病理]二尖瓣狭窄、肺心病、心内间隔缺损、法四。[X线表现]后前位：①心腰部平直、隆起，肺动脉段突出，弧度延长，相反搏动点下移；②心室膈面段延长，横径增宽；③心尖圆钝、上翘右前斜位：①上部心前缘明显隆凸；②右室段向前膨隆，心前间隙缩小或消失。左前斜位：①心前缘下段向前膨凸，心前间隙缩小；②心室膈面延长，室间沟上移；③心后缘突出，与脊柱重叠，位置较高。继发孔房缺，女，37Y，缺损3.5×4cm，右房室重度增大，重度肺充血，术后23天有胸水，心包积液。先心V.S.D.女,6y缺损在三尖瓣隔瓣与前辨间直径0.5cmX线特征:(1)中度肺充血(2)肺动脉微隆(3)右室肥大先心V.S.D.男,6y嵴上型缺损0.4×0.4cm2X线特征:(1)肺中度充血；(2)肺动脉段隆突；(3)右室增大,使左心缘圆隆,心尖抬高。先心V.S.D.女,11y隔瓣后及肺A瓣下两个缺损大小分别是直径0.2cm及0.4cm。X线征象:(1)中度肺充血(2)左.右房室均增大(3)主A小(4)肺A段微突左心房增大左心房增大的主要X线表现:左心房增大向后、右、上、左突起。3、左心房增大[病因病理]二尖瓣病变，左心衰。[X线表现]后前位：①左房向后增大，心影后上方见类圆形高密度影——双重阴影；②隆凸角变大，左主支气管抬高；③心右缘外凸——双弧影；④左心耳增大（肺动脉段与左心室间的弧形突出影——第三弓）。左心缘出现四弓左前斜位：心后缘上段隆凸，压迫左主支气管，之间透明带消失。右前斜位和左侧位：食管受压移位①位于左主支气管压迹下方；②在心影的后上水平；③压迹有明确的上下界；④食管移位程度与左房增大程度成正比：左房轻度增大：食管前壁受压，左房中度增大：食管前后壁受压，心后间隙缩小，左房重度增大：食管明显受压向后移位，与脊柱重叠。风心病二狭，31Y，轻度二尖瓣狭窄，右前斜位观察左房增大。单纯二狭X线表现：①双房影；②左房耳部突出轻；③右室流出道大；④左室正常；单纯二狭36Y，X线表现：①左房轻度大，仅于左侧位显示；②肺淤血并间质性水肿较重；③正位左房增大不明显。二狭+二漏31Y，①肺淤血，肺血重新分布，间质性肺水肿及含铁血黄素受沉着。②左房及右室显著增大。③左主支气管抬高受压。4、右心房增大[病因病理]见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变、心房粘液瘤。[X线表现]后前位：心右缘向右扩展/突出、膨隆，长度/弧度增加；最突出点位置较高，常有上腔静脉增宽。右房/心高比大于0.5。左前斜位：心前缘上段向上膨凸并延长（此解剖位置为右心耳），与主动脉夹角变锐(前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角。)右前斜位：心后缘下段呈圆弧形膨凸,右房增大伴SVC扩张(心后下缘超过食管。)*对右心房增大的一点补充：观察右心房增大很困难，一方面罕见单独右心房增大，另一方面其他房室均可构成右心房增大的假象。右心房增大使右心缘向右突，但右心室、左心房或双心室增大均有此现象。右心缘的正常高度占主动脉弓至膈的1/2，右心房增大时此段可超过1/2，但左心房增大也可产生高的右心缘。右心房增大时常有右心室增大，后者引起心脏顺时针方向旋转，心脏左移，使本来向右突及增高的右心缘不显著。右心房扩大可首先表现为右心耳扩大，因它的心脏的前方，需在左前斜位25-30度时才能观察到此段延长、隆起。吸在显著扩张时可在右前斜位上见心后下缘呈圆形向后下方突起。右心房增大的一些间接征像：右心房增大常伴有上腔及/或下腔静脉与奇静脉扩张。继发孔房缺，男，24Y，缺损5×3cm，心形不典型，右室大，左前斜位可见小梁部抬高，中度肺充血。5心脏普遍增大[病因病理]：心肌、心包疾患和心功能失代偿[X线表现]：后前位：心脏向两侧扩大，心横径明显加大左、右前斜位：心前后间隙缩小，食管心后段受压普遍后移和气管受压分叉角度增大心脏