手足口病重症治疗 2017 -7 -21

1手足口病重症治疗2重症病例定义患手足口病的病人出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，即为重症病例。重症多发生于5岁以下儿童，病情凶险，可致死亡或留后遗症，主要由EV71引起。3手足口病四阶段(卫生部)卫生部《肠道病毒（EV71）诊疗指南》(2008年版)将其分为4个阶段:手足口病∕疱疹性咽峡炎阶段神经系统受累阶段心肺功能衰竭阶段生命体征稳定阶段4手足口病分期（台湾）1期：发病期,发热,口腔溃疡,手、足、臀部皮疹2期：无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎期,表现为急性肢体无力、肌阵挛、惊厥、意识模糊等53A期：自主神经失调期，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高开始，持续数小时至1d。3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下降；可发生肺出血。如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。4期：恢复期手足口病分期（台湾）6重症病例主要特点年龄小于5岁，尤3岁以下婴幼儿多见多起病后1～4天内发生主要表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭症状主要为EV71感染所致7重症病例临床表现神经系统表现：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝8重症病例临床表现呼吸系统表现：神经源性肺水肿、肺出血、中枢性呼吸衰竭（如脑疝）呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）呼吸节律改变肺部可闻及痰鸣音或湿罗音9EV71相关性肺水肿、肺出血是重症最显著的临床征象神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎）中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿10呼吸困难4H呼吸困难12H11重症病例临床表现循环系统表现：延髓血管运动中枢严重损害尸检：无明显心脏炎症心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长面色苍白，口唇发绀血压升高或下降12毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒13危重症病例的早期识别年龄小于5岁，尤其3岁患儿，可在短期内发展为危重病例持续高热精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、抽搐等中枢神经系统症状呼吸心率增快高血压出冷汗、末梢循环不良血常规WBC计数明显增高血糖升高14危重病例1、主要指标•出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重•末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差并有肺出血可能•心率明显增快/高血压/低血压•出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，胸片提出肺部改变•年龄5岁儿童15危重病例2、次要指标：•持续高热•常无皮疹或皮疹不典型•血常规WBC计数增高或明显减低•血糖明显升高符合：1项主要指标或以上+1项次要指标或以上者考虑为危重症病例16神经源性肺水肿的高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪三者共同构成神经源性肺水肿高危因素17危重症前兆持续昏睡频繁呕吐肌阵挛逐渐加重或/和抽搐18死亡原因神经源性肺水肿脑干脑炎、脑疝循环功能衰竭19重症病例的实验室检查外周血白细胞重症病例白细胞计数可明显升高血生化检查部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高重症病例血糖可升高血气脑脊液检查外观清亮，压力增高白细胞增多蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常20重症病例的物理学检查X线胸片双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影头颅核磁共振以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心电图无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变2122重症病例治疗严密监测生命指征（定期评价），注意严重并发症。吸氧（鼻导管、面罩）确保两条静脉通道的畅通头肩抬高15-30度，插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）呼吸功能障碍时，气管插管使用正压机械通气避免刺激及时调节液体入量，维持血压稳定及水电解质平衡肠道管理23重症病例治疗控制颅内高压：20%甘露醇0.5～1.0g/kg/次，根据病情每3～6小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。静脉注射免疫球蛋白:大剂量丙球1g/kg.次×2次，2g/kg.次×1次糖皮质激素治疗:重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情进展快、凶险者甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/kg·d）其他对症治疗：如降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。24重症病例治疗血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等药物；监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。人工胶体、白蛋白、血浆等防治渗漏综合征有效抗生素防治继发肺部感染促进各脏器功能恢复药物25气管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管机械通气呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是PEEP频繁吸痰不利于止血26提示需要机械通气的征象呼吸增快、表浅、节律不规整面部潮红、多汗肢体抖动或易惊、抽风、双眼上翻进行性加重意识障碍进行性加重或昏迷血压进行性升高心率改变（快或慢）四肢末端凉疯疹皮肤花斑、紫绀胸片提示渗出性改变27诊断治疗关键点从大量普通病例中识别出重症积极监护和治疗重症防止重症进展成危重症28手足口病诊治中关键环节1.早期发现及诊断手足口病2.及时发现重症①一般重症：早期神经系统受累表现为惊吓、精神差、嗜睡，头痛、呕吐等，进一步发展除上述症状加重外，出现肌阵挛、肢体震颤、无力、肌张力低下、眼球震颤或眼球运动异常、异常哭闹、惊恐眼神等②危重症：神经系统受累进一步加重即进入心肺衰竭期（神经源性肺水肿期），表现为呼吸急促、心率增快、血压增高、烦躁不安、四肢末端凉、皮肤发花等，严重者昏迷、肺出血、血压下降或测不到等③注意观察重症病人病情演变，及时查血象、血糖及胸片。3.积极阻断一般重症病人进展为危重症病人：及早干预，及时救治，规范用药29手足口病重症治疗关键措施•积极规范应用降低颅内压药物•静脉注射免疫球蛋白•糖皮质激素治疗•根据病情需要适时插管机械通气•维持水电解平衡，确保有效循环血量及灌注，适量应用血管活性药物30