常见心电图及心电图危急值认识

常见心电图及心电图危急值认识2016.3主要内容一、心电图基础二、常见心电图三、心电图危急值心脏的跳动是生命的标志心脏的泵血功能依赖于心脏的机械收缩心脏机械收缩依赖于心脏的电激动对心脏电激动最常用的检查—心电图（一）心血管传导系统cardiovascularintrinsicconductionsystem•窦房结SAnode•结间束internodalatrialpathways•房室结AVnode•希氏束AVbundle•右束支rightbundlebranches•左束支leftbundlebranches•Purkinje纤维网Purkinjesystem心血管传导系统正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。（二）正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexesPTP-RQRSSTU1、P波：反映心房肌除极过程的电位变化；（心房肥大、房内阻滞）2、P-R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到（AVB、WPW）心室肌开始除极的时限；3、QRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化；(室内阻滞、心室肥大)4、T波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；（心肌缺血）5、S-T段：从QRS终点到达T波起点间的一段水平线；（心肌缺血、损伤、坏死）6、Q-T间期：从QRS波群终点到达T波终点间的时限；（电解质、不应期、药物）7、U波：代表动作电位的后电位（电解质、药物）正常心电图波形心电图与不应期的关系易损期R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。相对不应期与差传（三）常见心电图图1、正常心电图：符合窦性心律（aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立）,心率在60~100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。图2、窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差0.12s,不相邻的最大P-P间期差≥0.16s.本图心率64次/分，相邻P-P差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。图3、窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。图4、窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率60次/分。本图心房率55次/分，P-P间期之差也小于0.12秒，P-QRS-T等均无明显异常改变。1mV=5mm图5、房性早搏：房性早搏--提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现P`波为主要鉴别点。(代偿完不完全除了与提早的房性激动是否逆传窦房结有关外，也与窦性心律是否整齐有很大关系)图6、房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。图7、房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。图8、短阵房性心动过速2：1传导：本图见两阵频率为205次/分的连续的P`波,每2个P`波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上）,故不能下传。（此图的房性P波在III导联清晰）图9、室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图肢导联可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。图10、室性早搏三联律:每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。图11、短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。图12、心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250~500次/分，室扑150~250次/分）。图13、尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240~300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约260~330次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。图14、R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。患者男26岁,因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。图15、交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS为室上性（偶伴差传）,可见其前后无P波（心房与心室同时除极），也可前后有逆行性P-波，P¯波在QRS前时，P¯-R间期0.12s，P¯波在QRS后R-P¯0.16s，代偿间歇多完全。本图逆行的P¯波在QRS波前面，P¯-R=0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。图16、交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS稍畸形，时限与窦性下传的QRS无明显差别（伴差传）可见QRS后有逆行性P¯波，R-P¯=0.14s，代偿间歇完全。图17、心房纤颤诊断要点：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波，f波频率约360~600次/分，R-R绝对不规则，QRS为室上性,部分QRS电压有较大差别。本图明显f波，频率约460次/分，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。拟诊：快速型心房纤颤。图18、心房纤颤伴室内差异传导：本图第6、7、个QRS波宽大畸形，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，其V1、V2导联ST段呈下斜型压低，T波倒置。第9个QRS波电压时限均大于正常无类代偿间歇，符合心房纤颤诊断标准。图19、心房扑动：F波在II、III、aVF导联倒置，aVR、V1导联直立，属于I型心房扑动，或叫典型的心房扑动，是最常见的一型。心房扑动时P波消失，代以节律整齐、形态大小一致的F波。F波频率约250~450/分，QRS为室上性。心室律是否规则因F波下传比例不同而不同，常见2：1~4：1规则或不规则下传。本图F波频率300次/分,呈1:1~2:1下传，F-R也不整，使R-R不规则，心室率145次/分。图20、阵发性室上性心动过速:(诊断标准)全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率192次/分，符合上述条件。其中半数导联能看出QRS电交替现象（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部.）心脏传导阻滞图21、一度房室传导阻滞：P-R间期(也称P-Q间期)≥0.21s（成人70次/分心率以下），不同心率节段及不同年龄的儿童诊断标准为P-R间期≥该心率的最高值0.01s，或短时内P-R间期增加0.04s。过长的P-R间期要除外房室结内持续慢径路传导。本图为一度房室传导阻滞。P-R间期0.30s，心率74次/分。胸导联U波与P波融合一起，别按二尖瓣P波诊断。图22、二度I型房室传导阻滞:下图心房率平均90次/分，呈3：2下传，第二个P-R比第一个P-R间期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：2下传。本图长R-R间期第一个P-R间期是相等的，说明是下传的。图23、二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导：P-P整，R-R整，每数个P波有1个未下传心室，下传的P-R恒定，第一个QRS都为室上性,第二个形态不一。本图每3个P波有2个下传（3：2）,下传的P-R间期固定分别0.17s，平均心房率81次/分,平均心室率54次/分。图24、高度房室传导阻滞：上图呈3：1传导高度AVB，下图前段看到6个P波仅1个下传，后面是3：1下传。有交界性逸搏。图25、三度房室传导阻滞：1）P波与QRS波各自有各自的规律。2）心室率缓慢，一般35-45次/分。3）R-R大于2个P-P间期。4）房率一般小于等于135次/分。本图心房率80次/分，心室率42次/分,QRS为0.10s(室上性)。诊断：1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。图26、完全性右束支传导阻滞：诊断依据为：室上性激动下传的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各导联QRS终末部分（主要看I、V5导联S波、aVR导联的终末R波）明显增宽挫折，QRS时间≥0.12s。本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间期0.12s，QRS时限0.16s，QRS形态符合上述条件（1mV=5mm)图27、不完全性右束支传导阻滞：诊断标准：QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，即V1导联呈rSR`或rSr`型，r`r，r`0.04s，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限0.04s。（0.05s较可靠），QRS时限一般≧0.10s。本图V1呈典型rsR`型，R`时限0.05s，I、V5导联S波、aVR导联的r波时限达0.04~0.06s，符合“不完全性右束支传导阻滞”。室上嵴图形：V1、V2导联呈rSr`、rSR`或RSR`型，但I、V5导联无增宽S波，aVR导联r波也无增宽挫折，不符合不完全性右束支阻滞。其横面向量图的终末向量在正前上或左前上，终末延缓时限小于30mS。本图V1、V2导联呈RSr`型，I导联无明显S波，V5导联的S波无增宽，V1-V3导联ST段凹面向上或斜上型抬高0.05-0.15mV，余无明显异常。符合室上嵴图形的心电图诊断。图28、完全性左束支传导阻滞心电图特征：室上性下传的QRS，时限≥0.12s,V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5V6呈宽钝的R型，无Q波（偶见aVL有小Q波），R波为主导联ST段下斜压低伴T波改变，S波为主导联ST段上斜型抬高，T波正向。本图基本符合上述特征，心率65次/分，QRS时限0.16s。如QRS形态与此相似，QRS时限0.12s为“不完全性左束支传导阻滞”。图29、左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高RV5=5.0mV，SV1=1.8mV，RV5+SV1=6.8mV，V4~V6导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。图30、右心室肥大呈S1S2S3综合征:是指I、II、III导联的QRS均以S波为主，额面电轴在+180°~-90°间。该征尚有顺钟向转位，aVR导联R/Q1,RaVR0.5mV。本图I、II、III导联的QRS均以S波为主，I导联QRS电压的代数和为-3，III导联为-5，查出电轴为+248°(-112°)。V