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常见急危重症的快速识别要点与处理技巧内江市第一人民医院急诊急救部王宗林急诊医生职责对于危急的伤病提供立即的评估和治疗；对认为需要快速处理的患者提供初步的评估和治疗；对无主、无钱患者提供医疗服务——美国急诊医学会急诊就诊者中，真正需要紧急救助、需要提供急诊医疗服务者仅占10%-20%。分层救治一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”：1、脑功能衰竭：2、各种休克：3、呼吸衰竭：4、心力衰竭：5、肝功能衰竭：6、肾功能衰竭：有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸、呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）二、急危重症的快速识别要点㈠根据主诉判断㈡根据生命体征临界值判断体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜、SaO2㈢根据强迫体位判断强迫坐位：端坐呼吸，左心功能不全强迫蹲位：发绀型先心病强迫停立位：心绞痛强迫仰卧位：伴双腿屈曲，急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱或腰部疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液辗转体位：胆结石、肠绞痛、肾绞痛和胆道蛔虫角弓反张：破伤风、小儿脑膜炎㈣根据化验结果判断１、生物参考区间上、下界限值：正常参考范围２、医学决定水平：超过生物参考区间上下界限一定范围，临床应采取相应措施的检验数值３、危急值：检验结果高度异常，患者可能处于生命危险边缘，需紧急处理。临床常用危急值甲类传染病的病原体，血液、脑脊液、胸腔积液、腹水等标本中发现病原微生物，血中心肌标志物浓度升高，毒物检测阳性，ＨＩＶ等均应视为危急值早期预警评分，ＥＷＳ、ＭＥＷＳ各种评分标准RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测三、急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命第一，保护器官第二，恢复功能第三。（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管、面罩、喉罩、气管插管（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物3、广义的ABCD“万用”急救流程——适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命体征万用的急诊施救措施与流程第二步呼吸Breathing•有效吸氧•人工呼吸第三步循环Circulation•心脏（心力、心律）•血管（有无出血）•血液（量和质）第四步评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道BCDA判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）4、狭义的ABCD急救流程：——仅适用于心肺复苏心跳骤停的临床表现心跳停止4秒以上出现黑朦10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分钟瞳孔固定4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害时间就是生命——早期CPR心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关1分钟内实施—CPR成功率＞90%4分钟内实施—CPR成功率约40%6分钟内实施—CPR成功率约10%，且侥幸存活者可能已“脑死亡”10分钟实施—CPR成功率几乎为0强调黄金4分钟心跳呼吸骤停的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；大动脉无搏动；呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！低血容量hypovolemia缺氧hypoxia酸中毒hydrogenion-acidosis低/高血钾hypo/hyperkalemia低体温hypo/hypothermia低/高血糖hypo/hyperglycemia引起心搏骤停常见原因6H毒物/药物中毒Tabletsoverdose心包填塞Tamponadecardial气胸Tensionpneumothorax心脏栓塞Thrombosisheart肺栓塞Thrombosislungs创伤trauma6TCPR的三个阶段基本生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）延续生命支持（PLS）三个阶段——核心技术·第一阶段——第一个CABD(基础生命支持,BLS)公众普及C心脏按压A开放气道B人工呼吸D除颤·第二阶段——第二个ABCD(进一步生命支持,ACLS)专业人员普及A气管插管B正压通气C心律血压药物D鉴别诊断·第三阶段——（延续生命支持PLS，脑保护）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗救？怎么救？“没救！”大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！无人施救的原因·多方面·其中A-B-C程序可能是较大障碍。于学忠教授说：“如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。——中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任非专业施救者单纯胸外按压的心肺复苏·单纯胸外按压（仅按压），心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导（HandOnlyCPR)二步法：电话求救，胸外按压！在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏生存链中添加第5个新环节1.立即识别CA并启动急救系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗培训、实施和团队进一步强调团队形式医务人员都以团体形式工作进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。原有步骤修改后步骤A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。简化成人BLS流程施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED2010年国际心肺复苏指南1、确认现场是否存在危险因素，以免影响救治2、判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停，应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救.3、立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4、按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。5、5个循环后进行评估。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。有条件要及早实施体外除颤。单人施救步骤（CAB）判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫识别：不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动取听诊器、听心音ECG检查证明第一时间就地抢救呼叫来人无意识脉搏立即胸外心脏按压30次,同时启动急救系统,请旁人帮助。C然后打开气道，“取消一听二看三感觉来判断呼吸”！耗时A按压30次、人工呼吸2次，共5个循环B人工呼吸2次ABC程序更改理由ABC程序更改理由更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式按压位置（双乳头连线中点）左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。心脏按压部位两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁以掌跟按压按压姿势示意图按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压！按压姿势示意图深度至少5厘米错误肘部弯曲手掌交叉成人：按压频率为至少100次/分垂直下压至少5厘米20－40Kg按压:通气30︰2婴儿、儿童100次/分：单人30︰2双人15：2胸外心脏按压的频率和呼吸比婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌按压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3）按压频率：每分钟至少100次。妊娠的CPR兼顾母亲和胎儿，母亲存活是关键。复苏体位：15°～30°左侧卧位，以减少妊娠子宫对静脉和心排出量的影响。由于孕妇体内激素水平的改变使胃食管括约肌张力下降，人工呼吸时应持续压迫环状软骨或尽快进行气管插管，防止胃内容物反流和误吸。肾上腺素、血管加压素及多巴胺等药物在有临床指征时应及时使用。妊娠24～25周以上患者发生心脏骤停时，若经积极的CPR仍不能恢复有效循环，应在4～5min之内实施紧急剖腹产术，以增大母亲和婴儿的生存机会。（1）口对口人工呼吸—徒手抢救时首选方法（2）口咽通气管/口咽吹气管（3）面罩呼吸囊正压通气（4）气管插管人工通气方法选择海姆立克(Heimlich)法是心肺复苏术的重要内容，是复苏中打开气道、保持呼吸道通畅的重要方法，也是家庭急救中的基本技术，最适合应用于气管异物（卡喉）的抢救，其简单易行，十分有效。原理：膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。气道（Airway，A）查找原因清除异物解除梗阻基本气道处理（开放气道）患者神志尚清醒能站立，常采用站或坐位法：海姆立克(Heimlich)法部位：肚脐和肋骨之间的部位双手急速冲击性地、向里向上挤压其腹部，反复有节奏、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。病人应作配合，头部略低，嘴要张开，以便异物的吐出。患者如因缺氧而陷