血流动力学监测

血流动力学监测血流动力学监测（hemodynamicmonitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。血流动力学监测分类1无创性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。2有创血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。一、动脉压的监测动脉压（arterialbloodpressure，BP）是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。（一）无创性测量法1)手动测压法：使用方便。1、摆动显示法（oscillatorymethod）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。2、听诊法（auscultatorymethod）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoffsound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。3、触诊法（palpatemethod）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。2）自动间断测压法主要采用振荡原理（oscillometry）。可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。（二）有创性测量法经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化。1适应症：1危重病人、复杂的大手术；2体外循环心内直视手术；3需低温或控制性降压的手术；4严重低血压或休克病人的手术；5需反复采取动脉血样的病人；6需用血管活性药进行调控的病人；7呼吸心跳停止后复苏的病人。2途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的Allen’stest：手部转红时间，正常5~7s，如7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等3测定方法1器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪。2动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管。3注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。3测定方法3注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。4并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。二、中心静脉压测定中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。由四部分组成：1右室充盈压；2静脉内壁压或静脉内血容量；3静脉外壁压或静脉收缩压；4静脉毛细血管压。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：5~10cmH2O。CVP监测是有创的。（一）适应症：1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；3需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；4需大量、快速输血、补液的病人。（二）途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。（三）方法1器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。2穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。3注意：1确定导管位置正确；2正确调节零点；3确保管道畅通、无空气；4严格无菌操作；5注意体位与局部解剖的关系。（四）并发症的防治主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。三、肺动脉压监测利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛细血管嵌入压（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）。这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。PAP的正常值为：15~20/6~12（9~17）mmHg，PCWP为：5~12mmHg。（一）适应症：1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；4、指导和评价血管活性药治疗的效果；5、AMI时的监测；6、区别心源性或非心源性肺水肿。（二）监测方法1器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等）。2穿刺与置管：1途径：与CVP相同。2置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形后停止，气囊放气后固定导管。3并发症的防治：主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。四、心排出量监测心排血量（cardiacoutput,CO）是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数：心排出量监测1CO=SV×HR；正常值：4~8L/min2心脏指数(cardiacindex)CI=CO/BSA；正常值2.8~4.2L/min/m23每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR·1000；正常值：50~110ml/beat4每搏指数(strokeindex)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m25每搏功（strokework）SW=(MAP–PCWP)×SV×0.136；正常值：119g·mCO测定方法1温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。2连续测定法（continuouscardiacoutput,CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统，间断性使血温升高。3心阻抗血流图(impedancecardiogram,ICG)：无创。4多普勒测定法：五、经食道彩色超声心动图利用经食道彩色超声心动图，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测量更准确；连续而无创；影响因素较少。六、周围循环监测周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。1毛细血管充盈时间：正常为：2~3s。2体温：正常时中心温度与外周温度差2°C，如3°C，表明周围循环监测不良。3尿量：正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。七、循环功能的判断血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断1低血容量的判断：BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。2心泵功能的判断心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。反映前负荷的指标左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PCWP、CVP超过正常值越多，表明前负荷越大，新功能就越差。反映后负荷的指标SVR（左心）、PVR（右心）均与CO成反比关系。反映心肌收缩性的指标CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：55%）数值越大，表明心肌收缩性越好。3心肌养供需的判断心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。临床上常采用间接性指标来判断。1心律与收缩压的乘积（RPP）=HR×SBP；正常时12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。2三重指数（TI）=RPP×PCWP，正常值：150,000，三者中任何一项增加均可致心肌氧耗增加。3心内膜下心肌存活率(endocardialviabilityratio,EVR)EVR={(DBP–PCWP)×TD}/SBP×TS正常值：1，如1，提示心内膜下心肌缺血。4冠状动脉灌注压(CCP)=DBP–PCWP，反映心肌氧供情况6左室每搏功指数（leftventricularstrokeworkindex）、LVSWI={1.36(MAP–PCWP)×SI}/100；正常值：45~60g·m/m27右室每搏功指数（rightventricularstrokeworkindex）、RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值：5~10g·m/m28体循环阻力（systemicvascularresistance）、SVR={(MAP–CVP)×8}/CO；正常值：90~150kPa·s/L9肺循环阻力（pulmonaryvascularresistance）、PVR={(PAP–PCWP)×8}/CO；正常值：15~25kPa·s/L