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血液系统疾病病人常见症状体征的护理桂林医学院2020/2/1112020/2/1122020/2/113教学目标【熟悉】血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制【掌握】出血与发热的护理评估、常用护理诊断/问题、护理措施与依据2020/2/114一、概述造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的分类概述血液系统由血液和造血器官组成。血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病，简称血液病。2020/2/115包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。骨髓是人体最主要的造血器官。2020/2/116胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官出生后4周：骨髓为主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血造血器官的组成2020/2/117骨髓位于骨髓腔内占体重的4.5％红骨髓：造血组织婴幼儿所有骨髓均为红骨髓成人除四肢长骨的骨骺端及躯干骨,其余骨髓腔内的红骨髓逐渐被黄骨髓取代黄骨髓：脂肪组织造血器官的组成造血干细胞是各种血细胞的起始细胞，具有不断自我更新，多向分化与增殖的能力，又称多能或全能干细胞。2020/2/118HSC起源于：胚胎期第三周初的卵黄囊中的血岛出生后：红骨髓血细胞的生成过程2020/2/119淋巴系统2020/2/1110中枢淋巴器官：胸腺T细胞免疫骨髓B体液免疫周围淋巴器官：淋巴结、脾、扁桃体及沿消化道和呼吸道分布的淋巴组织血细胞的生成过程2020/2/1111蛋白质、酶、电解质、抗体、补体凝血及抗凝血因子红细胞血小板白细胞血细胞的组成及其生理功能2020/2/1112正常成人约有4000毫升血液红细胞：结合O2、输送CO2白细胞：吞噬、参与免疫﹙具有变形、趋化、游走、吞噬生理特性﹚血小板：止血﹙粘附、释放、聚集、收缩与吸附生理特性﹚血浆血浆（55%）——为淡黄色的透明液体血液血细胞(45%）红细胞——表面积大，利于气体交换。有可塑变形性、渗透脆性、悬浮稳定性等生理特性。血小板——参与机体的止血与凝血过程。白细胞——有变形、趋化、游走与吞噬等生理特性。是机体防御系统的重要组成部分。当白细胞减少时易诱发感染！中性粒细胞——吞噬异物，尤其是细菌，是机体是第一道防线单核细胞——清除死亡或不健康的细胞，是机体的第二道防线嗜酸性粒细胞——抗过敏和抗寄生虫作用嗜碱性粒细胞——可释放组胺和肝素T淋巴细胞——参与细胞免疫，排异，抗肿瘤B淋巴细胞——参与体液免疫，产生抗体2020/2/1113（三）血液病的分类（1）红细胞疾病如贫血、溶血等（2）粒细胞疾病如白细胞减少、粒细胞缺乏等（3）单核细胞和巨噬细胞疾病如单核细胞增多症、组织细胞增多症等（4）淋巴细胞和浆细胞疾病如各类淋巴瘤。急、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等（5）造血干细胞疾病如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症等（6）脾功能亢进（7）出血性及血栓性疾病如血管性紫癜、血小板减少性紫癜、DIC等2020/2/1114诊断1、外周血象检查2、骨髓细胞学检查3、止血、凝血功能检查2020/2/1115（五）护理评估1、病史：（患病及治疗经过、既往史、家族史及个人史）一般状态皮肤黏膜浅表淋巴结五官检查胸部检查腹部检查其他检查2、身体评估2020/2/1116血液系统疾病常见症状及体征：出血或出血倾向发热（继发感染）贫血骨、关节疼痛2020/2/1117出血或出血倾向特点：部位：原因：自发性出血或轻度受伤后出血不止遍及全身皮肤、牙龈、鼻腔多见内脏、颅内出血血小板数目减少及功能异常毛细血管的脆性或通透性增加凝血因子缺乏及抗凝物质增多2020/2/1118常见出血性疾病的临床鉴别血小板及血管性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑多见（小、分散）罕见（大、片状）内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血罕见多见（血友病）出血诱因自发性较多外伤较多家族史少有多有疾病过程短暂，可反复发作遗传性者常为终身性过敏性紫癜血友病2020/2/11192020/2/11202020/2/11212020/2/11222020/2/11232020/2/1124（一）出血的护理评估病史身体评估实验室检查出血的时间、部位范围；出血量；原因或诱因；有无内脏出血；临床表现及伴随症状（有无颅内出血）家族史皮肤黏膜出血伤口渗血关节有无肿胀颅内出血的征象血小板出凝血时间束臂试验阳性凝血因子缺乏2020/2/1125（二）出血的主要护理诊断有损伤的危险：出血与血小板减少、血管的脆性增加、血管壁异常有关。恐惧：与出血量大或反复出血有关。2020/2/1126（三）出血的护理目标病人不发生出血或出血被及时发现，并得到及时而有效的处理。恐惧程度减轻或消除。2020/2/1127（四）出血的护理措施及依据：1、病情观察：出血的观察有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状实验室检查结果（PLA＜20x109/L,自发性出血）2020/2/1128（四）出血的护理措施及依据：2、活动：出现仅限于皮肤黏膜且较为轻微者，原则上无需限制；PLT50X109/L,应减少活动,增加卧床休息时间；PTL20X109/L,必须绝对卧床休息,保持大便通畅，协助做好各种生活护理。2020/2/1129（四）出血的护理措施：3、饮食：•易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物•防止便秘（腹内压增高）2020/2/1130（四）出血的护理措施及依据4、出血的预防与护理：皮肤出血的预防与护理：•重点在于避免人为的外伤•保持床单元平整,衣服被褥轻软•注意保持皮肤清洁,避免皮肤抓痒•静脉穿刺时止血带不宜扎得太紧或拍打皮肤•各种穿刺完毕局部,局部要按压至不出血为止•发生出血时,注意观察出血点的生长与消退情况•高热病人禁用酒精或温水擦浴2020/2/1131（四）出血的护理措施及依据鼻出血的防护：★★保持环境湿度指导病人勿用力擤鼻和用手抠鼻孔.鼻腔干燥者滴入液体石蜡或涂抗生素软膏,每日3-4次,以增加鼻黏膜的韧性,以防干裂出血.少量鼻出血,用1:1000的肾上腺素棉球填塞,并局部冷敷.出血严重时,油纱条后鼻道填塞.加强口腔护理（病人常张口呼吸）2020/2/1132（四）出血的护理措施及依据：口腔、牙龈出血的防护：•指导患者软牙刷刷牙、忌用牙签剔牙•鼓励病人进食清淡、少渣饮食，避免食用油炸、坚硬的食品，以防牙龈口腔黏膜损伤。•牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片牙龈帖敷或局部压迫止血。•保持口腔清洁、进食前后要漱口（N.S、口灵）2020/2/1133（四）出血的护理措施及依据关节腔出血或深部组织血肿的防护：防止外伤避免打架斗殴，不做剧烈的接触性和过度负重劳动，如：拳击、穿硬底鞋。使用锐器等工具要外小心，应戴手套。尽量避免手术注意口腔卫生，预防龋齿，避免拔牙。观察全身症状，一旦出现出血，立即处理：立即停止活动，卧床休息抬高患肢并固定于功能位，加压包扎。冷敷-——出血停止——热敷。2020/2/1134（四）出血的护理措施及依据眼底及颅内出血的护理：•避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等•眼底出血：卧床休息，嘱病人不要柔眼睛。•颅内出血（做好急救配合工作）：立即去枕平卧，头偏向一侧吸氧快速静点20%的甘露醇注意观察生命体征、意识状态及瞳孔的大小。2020/2/1135（四）出血的护理措施及依据5、输血或成分输血的护理输血前严格执行三查八对制度血小板取回，应立即输新鲜血浆于采集后6小时内输入冷沉淀融化后立即输入凝血酶原复合物用5%GS50—100ml稀释，半小时输完，避免震荡抗血友病球蛋白浓缩剂用生理盐水稀释，勿冲击或震荡，以免形成泡沫影响注射密切观察有无输血反应。2020/2/1136出血倾向的护理措施：病情观察活动饮食出血的预防与护理输血或用药的护理心理护理2020/2/1137发热发热是继发感染最常见的症状原因：部位：正常粒细胞缺乏或功能缺陷免疫抑制剂的应用贫血、营养不良呼吸道、泌尿道、口腔黏膜肛周皮肤2020/2/1138持续时间长、热型不一、一般抗生素治疗效果不理想（一）发热的护理评估病史身体评估实验室检查诱因；部位；症状及伴随症状；热度及热型体温皮肤的完整性黏膜的完整性咽、扁桃体肛周皮肤女性外阴血常规尿常规药物敏感结果分泌物的涂片2020/2/1139（二）发热或继发感染护理诊断：•有感染的危险：与正常的白细胞减少、免疫功能下降有关。•体温过高：与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。•知识的缺乏：缺乏预防感染的有关知识。2020/2/1140（三）发热的护理目标体温能得到有效的控制。病人能描述引起感染的危险因素，并能有效预防或感染被及时发现和处理。2020/2/1141（四）发热的护理措施1、饮食•指导注意饮食卫生，预防胃肠道反应。•鼓励病人多进食，加强营养，提高机体的抵抗力。•发热时鼓励病人多饮水。•重症贫血、并发慢性心衰的病人，需限制液体摄入量并严格控制补液速度。2020/2/1142（四）发热的护理措施：1、饮食2、环境预防感染保持病室的整洁、卫生，注意开窗通风。紫外线照射消毒病室严格执行陪探视制度，避免与有感染迹象的人接触监测血象WBC2.0X1O9/L，不能随意外出.WBC1.0X1O9/L，实行保护性隔离.2020/2/1143（四）发热的护理措施：1、饮食2、环境3、病情观察体温变化，监测白细胞计数感染的病情变化2020/2/1144（四）发热的护理措施：1、饮食2、环境3、病情观察4、皮肤护理良好的个人卫生习惯高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等；预防压疮；女性会阴部的清洁；睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15min以上，发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理。2020/2/1145（四）发热的护理措施：1、饮食2、环境3、病情观察4、皮肤护理5、口腔护理清洁、舒适2020/2/1146（四）发热的护理措施：1、饮食2、环境3、病情观察4、皮肤护理5、口腔护理6、用药的护理遵医嘱使用一些升白细胞的药物，如：吉粒芬、惠尔血、瑞白等；静脉点滴抗生素。2020/2/1147（四）发热的护理措施：1、饮食2、环境3、病情观察4、皮肤护理5、口腔护理6、用药的护理7、发热的护理2020/2/1148（四）发热的护理措施发热的护理：适宜的室温。卧床休息，减少机体的消耗。摄入足够的营养和水分防止脱水。注意观察体温的热型及变化，必要时做血培养。用退热剂后出汗较多，要及时擦干皮肤，更换衣服，以防受凉。物理降温：血小板低者禁用酒精或温水擦浴2020/2/1149贫血•贫血是血液系统最常见的症状•常见的原因为红细胞生成减少、红细胞破坏过多、出血。•轻度多无症状•中度以上贫血常出现头晕、耳鸣、疲乏、活动后有心悸、•气短。•贫血若为逐渐发生，贫血虽重，但自觉症状相较轻，生活仍然•可以自理。•贫血若发展迅速，病人表现极度乏力，生活自理困难。2020/2/1150（一）贫血的护理评估病史患病及治疗经过既往史、家族史和个人史目前状况心理与社会支持病因、诱因或促成因素主要症状与体征询问2020/2/1151（一）贫血的护理评估身体评估皮肤黏膜的改变各系统缺血、缺氧的改变不同类型贫血的特殊体征实验室及其它检查：血常规：RBC和HGB下降的程度尿常规：注意观察尿质、量、色肝肾功能检查骨髓检查：骨髓的增生情况2020/2/1152（二）贫血的主要护理诊断：活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关。营养失调：低于机体的需要量与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。2020/2/1153（三）贫血的护理目标病人的缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常。造血营养素的缺乏得到纠正。2020/2/1154（四）贫血的护理措施及依据：动态观察病情：注意观察病人贫血的程度、发生的速度。活动后有无呼吸困难、心晕、耳鸣、乏力。注意观察血常规。休息与活动制定适当的休息与活动计划妥善安排各种护理及治疗时间，使病人有充分的时间休息。202