正确使用抗心律失常药物

如何正确使用抗心律失常药物抗心律失常药物分类、作用机制和用法抗心律失常药物分类类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞Ikr延长+++多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito延长+++替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S延长+++伊布利特阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮、azimilide阻滞Ik，交感末梢延长+++溴苄胺排空去甲肾上腺素Ⅳ阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛心律失常的治疗原则有严重症状有预后意义治疗，否则不需治疗常见心律失常缓慢型心律失常–窦缓、病窦综合征–房室传导阻滞快速型心律失常–早搏（房性、室上性、室性）–室上性心动过速–房扑–心房颤动–房性、室性心动过速缓慢型心律失常病窦综合征–无症状－不需要治疗–有灌注不足症状•是否有可以纠正的原因？–减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减•临时或永久起搏•药物治疗作用有限–异丙肾上腺素：弊利–阿托品：0.5-1mgIV，q3-5min，总量3mg病窦综合征包括数种窦房结功能异常：–窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关–窦性停搏或窦房传导阻滞–窦房和房室传导异常都存在–阵发快速房性心动过速和慢房率交替缓慢型心律失常通常认为清醒心率40次/分或窦性停搏3秒，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器睡眠时出现的长间歇很难分类正常人在睡眠时也可出现3秒的长间歇缓慢型心律失常缓慢型心律失常房室传导阻滞(AVB)–I°或II°I型AVB•一般不需治疗•是否是药物引起的，是否有缺血的原因－病因治疗•β阻滞剂－I°AVB：慎用，II°I型AVB：禁用–II°II型AVB•多数需要起搏治疗缓慢型心律失常房室传导阻滞(AVB)–III°AVB－所有患者均应起搏治疗–急诊室治疗•临时起搏器•排除地高辛中毒和药物影响•急诊药物治疗–效果差，有导致室颤的风险房性早搏无器质性心脏病–部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂–可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制症状伴有心肌缺血或心力衰竭–原发病控制后能好转,不需长期抗心律失常药物室性早搏患病率：1-hHolter室性早搏检出率–无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%–无冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏检出率–14～16岁健康男孩：41％–健康年轻人：50-60%–健康老年人：84%室性早搏AMI后室早–不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍–β受体阻滞剂治疗安全有效心力衰竭患者的室早–不建议治疗无症状的室早或非持续性室速ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005室上性心动过速•射频消融治疗－成功率95%，一线治疗•药物治疗－终止心动过速•腺苷：6～12mg稀释后1~3秒内静脉注射，可重复•维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg•普罗帕酮70～140mg稀释后静脉注射预激综合征的心电图分类项目WPW综合征LGL综合征Mahaim型预激P-R间期0.12s0.12s正常QRS时间0.11s正常0.11s继发性ST-T改变有无有类似心肌缺血是否是类似心室肥大是否是Delta波有无有预激合并房颤和室速鉴别具有房颤的基本特点QRS波群形态–完全预激性QRS波群–部分预激性QRS波群–正常QRS波群预激合并房颤选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤预激合并房颤药物预防房扑复发的效果差消融的成功率90～100％如不能维持窦性心律，可选择控制心室率房扑同样需要抗凝治疗房扑时的处理控制心室率–维拉帕米5～10mgIV，5mg/kg/min维持–地尔硫卓0.25mg/kg减慢心室率腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑房扑的处理首选电转复I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢房室结的传导否则可导致房室1:1传导房扑2：1传导应用普罗帕酮后房扑3：2传导房扑1：1传导心房颤动药物治疗恢复和维持窦性心律控制心室率抗凝治疗维持窦律:用药剂量方法胺碘酮口服0.2tid7天，0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(肾功能正常)索他洛尔口服80-120-160mgBid普罗帕酮口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h胺碘酮预防房颤研究（CTAF）NEnglJMed2000;342:913-920AF心室率控制:静脉用法（快速）药物初始剂量维持剂量评价地尔硫卓15～20mg，2分钟内静脉注射，15分钟后可重复5～15mg/h，持续静脉滴注方便，很容易达到心室率目标维拉帕米5～10mg，2分钟内静脉注射，30分钟后可重复无标准心肌抑制和低血压的危险比地尔硫卓更明显艾斯洛尔500μg/kg，1分钟内静脉注射，5分钟后可重复50～300μg/kg/分钟，静脉滴注持续时间非常短，容易达到心室率目标普奈洛尔1mg，2分钟内静脉注射，每5分钟后可重复，最多重复5次1～3mg，静脉注射，每4小时重复一次持续时间短，需要反复注射西地兰0.25~0.5mg静脉注射，每4～6小时可重复0.25mg，最多1mg0.125~0.25mg/d，静脉注射或口服地高辛辅助治疗，作用比钙拮抗剂和β受体阻滞剂弱AF心室率控制:口服用法（长期）负荷量维持量起效地尔硫卓—30mgtid2-4h美托洛尔25mgq.8.h4-6h维拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgQ2h0.125-0.375mg2h1.5mg胺碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天JACC2001:38:1231室性心动过速反复发作的有症状室速–特发性室速–合并缺血性心脏病－半数以上–合并心肌病（肥厚性或扩张性）–合并二尖瓣脱垂、离子通道病等－较少见来源于右室流出道来源于左室间隔部右室流出道室速常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率90%首选药物：普罗帕酮70~140mg静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米右室流出道室速心电图特征–II、III、aVF导联呈高幅R形态–胸导联QRS呈左束支阻滞形态–I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关•低幅多相：右室流出道间隔部室速•呈R形态：右室流出道游离壁部室速–aVL导联和aVR导联呈QS形态右室流出道室速左室特发性室速多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至持续又称维拉帕米敏感性室速–维拉帕米10mg，1～2分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复射频消融成功率90%，预后好左室特发性室速左后分支区域起源•V1导联QRS呈右束支阻滞形态•QRS宽度多在0.11～0.14S之间•电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源•V1导联QRS呈右束支阻滞形态•QRS宽度较左后分支起源者宽•电轴右偏左室特发性室速器质性心脏病室速应针对基础心脏病进行治疗AMI病人应尽快实施再灌注治疗，预防性使用利多卡因可增加总病死率急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和β受体阻滞剂BBs：β受体阻滞剂LVH：左室肥厚CHF：充血性心力衰竭ICD：置入式心脏除颤器索他洛尔女性和剂量320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素建议在医院开始治疗抗心律失常药物不良反应Circulation.1996;94:2535-2541抗心律失常药物的不良反应胺碘酮甲状腺功能低下（7.0%）甲状腺功能亢进（1.4%）肺纤维化（1.6%），最为严重周围神经病变（0.5%）心动过缓（2.4%）肝功异常（1.0%）临床必不可少，却远不如人意效果差致心律失常作用十分突出–成人应用时，Tdp发生率2％～4％–男性发生率1.9％，女性4.1%不良反应发生率高抗心律失常药物评价特殊临床情况下快速心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理缺血性心电不稳定泵衰竭或过度交感兴奋缺血或自主神经反射急性心梗伴室上性快速心律失常房早—无特殊治疗室上速维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔电复律、心房调搏房扑房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮不用Ic类药物急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（1）室颤、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压—同步电复律（3）持续性单形室速利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（4）频发室早、成对—利多卡因（5）加速性室性自主心律—观察（6）介入治疗心梗后室性心律失常治疗不宜把心律失常的抑制作为最终目标整体治疗基础上适当用抗心律失常药Ⅲ类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用低Ⅱ类药物降低死亡率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。心衰中心律失常的处理抗心律失常治疗的基础抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关Ⅰ类抗心律失常药不宜用首选胺碘酮伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复胺碘酮（2）房颤在心衰中20%房颤在心衰中脑猝中16%/年抗凝治疗心衰室性心律失常的治疗1、无症状室速—不用药2、室颤、血流动力学不稳的室速—电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者—电复律3、室速药物治疗胺碘酮、β阻滞剂4、ICD心源性猝死的抗心律失常治疗处理快速室性心律失常-电复律心动过缓-临时起搏心肺复苏+抗心律失常药首选胺碘酮300mg静滴处理诱因ICD、永久起搏器MADITII研究方案入选患者满足下列条件：Q波MI4周LVEF30%年龄21岁，无上限不需要有NSVT或EP检查按3：2分为ICD组和非ICD组ICD＋传统治疗N=742传统治疗N=490置入后EPSMI后常规药物平均随访20个月不用抗心律失常药物NEnglJMed2002;346:877猝死的一级预防MADITII研究结果NEnglJMed2002;346:877猝死的一级预防SCD-HeFT方案2521例CHF患者148个中心合理的药物治疗胺碘酮安慰剂平均随访46个月猝死的一级预防SCD-HeFT研究－结果NEJM2005猝死的一级预防猝死的二级预防临床试验的观点•胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物•ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%者•左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD相似•不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择•若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔谢谢！