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3例CVC拔管窘迫综合症的病因分析及应对策略滨湖医院血肿科陆宏CVC是外科手术常用的静脉通路外科医生或麻醉师承担CVC导管置入工作。护士承担CVC导管的维护及拔管工作。CVC的拔管看似简单，但可能会产生一些严重甚至是致命的并发症。病例1患者：男性，58岁诊断：右肾癌病史：—患者于2010年9月28日拟诊”右肾癌“收治入院，既往有高血压病史，择期手术。—术中麻醉师置右颈内单通道CVC管一根，留置8天后，遵医嘱拔除该导管。—患者在坐位时拔除导管后主诉胸闷、气促，随后发生意识丧失；立即测血压、血糖均正常，心率高达140次/分；当时即予平卧位并予鼻氧管吸氧3升/分，20分钟后所有症状自行缓解，心率恢复正常。病例2患者：女，37岁诊断：卵巢癌病史：—患者于2011年2月16日拟诊”卵巢癌“收治入院，既往体健，择期手术。—术中麻醉师置右颈内单通道CVC管一根，留置7天后，遵医嘱拔除该导管。—患者在平卧位时拔除导管后在局部按压过程中出现面色苍白、出冷汗伴随意识丧失；当即给予吸氧，急测血压、血糖、血气为正常范围，减轻局部按压力度，患者在大约1分钟后自行苏醒症状逐渐缓解。病例3患者：男性，51岁诊断：贲门癌病史：—患者于2011年5月16日拟诊“贲门癌”收治入院，既往体检，择期手术。—术中麻醉师置右颈内单通道CVC管一根，留置15天后，遵医嘱拔除该导管。—患者在坐位时拔除该导管后立即出现头晕、出冷汗、面色苍白，自诉心跳加速；当即予患者平卧，监测血糖正常，心电监护：HR103次/分，BP110/70mmHg，15分钟后症状完全缓解。国外案例报道一位65岁宫颈癌患者，在坐位时拔除CVC后出现了左侧面瘫以及左侧肢体麻木，随后发生昏厥，诊断后发现患者发生了心脏停搏以及双侧大脑缺血。一位60岁男性患者在拔除CVC过程中，由于听见笑话以后突然大笑，随后患者发生跌倒以及意识丧失，心肺复苏失败以后患者死亡。Kim.D.Gottesman.M，Forero,etal.TheCVCremovaldistresssyndrome;Anunappreciatedcomplicationofcentralvenouscatheterremoval.[J]Americansurgeon1998;64{4}:344_347一位45岁骨髓移植的急性淋巴母细胞瘤患者在拔除CVC时，出现明显的咳嗽伴气促，约1个小时后好转，但3个小时后又出现意识丧失，经治疗于4天后恢复意识，但留下了右侧肢体偏瘫。一位43岁男性患者在冠脉搭桥术后拔除右侧颈内过程中处CVC于平卧位，拔管结束后患者站立时突然发生跌倒，随后出现意识丧失合并全身抽搐，最终由于心动过缓直至心搏暂停致死亡，胸片发现右心存在大量的气—液平，尸体解剖提示在右心房内有过高的空气压力。Zuha.R.Price.T.Powies.R.Treleaven.JParadoxicalemboliaftercentralvenouscatheterremoval.AnnOncol.2000;11;885_886Sing.R.Steffe.T.&Branas.C.Fatalvenousairembolismafterremovalofacentralvenouscatheter.JAOA1995;95;204-205相关类似案例报道8篇，累计个案20例年限案例报告作者期刊2003血透患者拔除颈内静脉留置导管致呼吸心跳骤停案例报告潘健涛、范丽梅等中国中西医结合肾病杂志2003中心静脉导管拔除意外综合征防治探讨吴成平、潘池现代中西医结合杂志2009颈内静脉置管拔除后致脑空气栓塞患者的护理李怀兰护理学杂志2010拔除颈内静脉置管导致患者晕厥1例杨乐、吴亿中国血液净化2010深静脉导管拔除意外综合征病例报道及文献复习李金林，曹权临床肺科杂志20111例非常规拔除中心静脉导管致肺栓塞的护理启示刘俐，张艳琳护理学杂志2011中心静脉导管拔除意外综合征的原因及护理对策唐琦，石春风护士进修杂志2013肺癌术后中心静脉拔管窘迫综合征的护理冯竞，朱渊等上海交通大学学报《医学版》CVC拔管窘迫综合征定义及常见临床表现定义—CVC拔管后发生高血压，心动过速等并发症的临床过程称为CVC拔管窘迫综合征，亦称中心静脉导管拔管意外综合征。临床表现—高血压，心动过速，低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力，偏瘫甚至全瘫；有时候综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。CVC拔管窘迫综合症的原因分析空气栓塞或血栓神经刺激其他—既往严重的心脏疾病病史—电解质乱，低钾，低氧、酸中毒CVC拔管窘迫综合征的原因分析导管的选择封管技术血栓发生的高危既往史—糖尿病—高血压高凝状态—手术—肿瘤—长期卧床血栓形成的诱因CVC拔管窘迫综合征的应对策略胸腔负压增大体位的影响纤维蛋白鞘形成开放性隧道未使用密闭性敷料空气栓塞诱因胸腔内负压增加在拔管后，若患者立即咳嗽，打喷嚏，大哭，大笑，深吸气或出现慌乱情绪，胸腔内压力的变化可使空气通过一个开放口被吸入到静脉系统，诱发空气栓塞。胸腔内压力小于大气压时引起空气通过一个开放口进入全身静脉循环，从而导致静脉栓塞体位的影响文献报道，在颈内静脉导管拔管后致脑空气栓塞患者中，拔管时在头部稍高、压迫部位较低或直立位的情况下，气体可逆行上升进入脑部，引起脑部的空气栓塞，出现脑梗死①。1例平卧位拔管后坐起的患者发生拔管窘迫综合征，作者认为如果如果是坐资拔管，10%——80%的情况会发生空气梗塞②。①李怀兰，颈部静脉置管拔管后致脑部空气栓塞患者的护理｛J｝，护理学杂志：外版，2009，24｛12｝38，39②BrockmeyerJ.SimonT.SeeryJ.etal.Cerebral.AIRembolismfollowingremovalofcentrelvenouscatheter{J};militarymedicine.2009.174{8};878-881当患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低，更容易使空气进入血液系统，发生空气栓塞纤维蛋白鞘形成开放性隧道有学者认为，导管拔出后，纤维蛋白鞘在穿刺点周围形成隧道，为空气进入血管提供了一个潜在的入口。CVC拔除后，如果凝血机制正常，CVC窦道会自然关闭；但如果凝血机制不正常，拔管时用力按压导致血栓脱落、用力咳嗽等都会延迟导管窦道的关闭，从而可能造成拔管后的空气栓塞。讨论由此可见，3个案例均属CVC拔管窘迫综合征，案例1、案例3可能与空气栓塞有关；案例2可能与压迫刺激到颈动脉窦压力感受器使心迷走神经紧张增强有关。空气栓塞做为严重输液不良反应之一被高度关注，但CVC拔管所致的空气栓塞却关注甚少，被忽视。虽因拔管所至空气栓塞的致死率较为罕见；但一旦空气栓子达到一定的量或者处理不及时，可导致严重的后果。改进拔管体位要求拔管时患者配合拔管动作无菌密闭敷料运用正确按压方法拔管后体位要求宣教内容拔管前体位要求患者—取平卧位，去枕—有条件者，取头低足高位10°~20°拔管前局部皮肤及导管消毒生理盐水棉球擦拭穿刺点，软化并清除血迹及污垢，以便于拔出导管。洗必泰棉球消毒：——消毒部位：周围皮肤及导管——消毒方法：3遍，顺时针→逆时针→顺时针——消毒面积：≥10cm×10cm拔管时患者配合拔管要求：——拔管前嘱患者做Valsalva动作③③Hebert.JL.CoiraultC.ZamaniK.FontaineG.LecarpentierY.ChemlaD.Pulsepressureresponsetothestrainofthevalsalvamaneuverinhuimenswithpreservedfunction.JApplPhysiol.Sep1998;85(3);817-823Valsalva动作：即用力吸气且屏住呼吸操作要点：①嘱患者深吸一口气，然后屏住呼吸②患者应努力屏住呼吸10秒③然后呼出气体拔管动作拔管要求—一手用无菌纱布轻捏导管进行拔管。—每秒拔出2-3com，手回到近穿刺点处后，再拔出2-3com，如此重复。—动作轻柔，缓慢，匀速。—一手准备无菌纱布，待全部拔出导管应立即用无菌纱布封闭静脉缺口，充分按压以防出血。—拔管后需检查CVC导管完整性。无菌密闭敷料运用及正确按压方法④WysokiM,CoveyA.PollakJ.RosenblattM.ArunyJ.DenbowNEvaluationofvariousmaneuversforpreventionofairembolismduringcentralvenouscatheterplacement.JVasc.InterventRadiol.2001;12{6}:764-766⑤俞莉，冯敏芳，蔡小妮等。深静脉导管拔管后按压时间的临床研究｛J｝。护理学杂志，2008，23（3）：42-43。⑥杨风玲，杜中然。静脉采血拔针后按压血管止血时间及技巧｛J｝。中国实用神经疾病杂志。2006，9｛5};131-132.一旦移去纱布，穿刺点立即垫油性敷料④，再用无菌敷料覆盖固定。按压方法：食指贴于穿刺点，中指，无名指沿血管走向按压，保证足够的按压面积⑤。按压力度：0.4~0.8kg⑥。嘱咐患者局部按压15~30分钟。宜教工作嘱患者拔管后平卧15-30分钟，利于穿刺点24h密闭。卧床期间不可大笑，屏气，剧烈咳嗽。若出现头昏眼花，面色苍白，心动过速或过缓、胸痛、气促等不适需立即取左侧卧位以及头低脚高位，并马上联系护士。总结CVC拔管窘迫综合征很早就有报道，但均仅为个案报告及分析。CVC拔管窘迫综合征的病因，病理生理，危险因素等尚缺乏深入研究。对于CVC拔管操作，需要在大量研究和实践的基础上，制订切实可行的操作指南，预防CVC拔管窘迫综合征的发生，保障患者安全。