CVC维护规范 2015.10

中心静脉置管（CVC)的护理安庆市第一人民医院重症监护室何院玲2015.10一、CVC的相关知识二、CVC导管的维护管路维护输液维护拔管综合征更换贴膜内容简介深静脉置管术是把一根导管从体表刺入深部血管内,保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。CVC颈内静脉锁骨下静脉股静脉导管尖端位置：中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。位置不正确可引起心律失常、血栓、心包压塞等。因此中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置。放置的位置适应症严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人。1需长期输液或经静脉抗生素治疗者。2全胃肠外营养治疗患者。3需要大量、快速输血、输液的病人，或测定中心静脉压。4进行危险性较大的手术患者。5外周穿刺困难者。6需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。7禁忌症×严重凝血功能障碍易出血和感染的。所选静脉通路有梗塞和损伤的。12大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。3穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。4严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。5不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。6中心静脉穿刺点的选择及优缺点置管的并发症较少，易于留置及护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染，头颈活动受限制，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。穿刺点的选择及优缺点便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。中心静脉穿刺点的选择及优缺点穿刺部位的选择：颈内静脉穿刺虽然发生导管位置不正确的情况较少，但易造成动脉损伤。锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少；锁骨下静脉穿刺法在导管细菌种植、并发症总发生率、血栓发生率上较颈内静脉、股静脉两种方法少，因此锁骨下静脉穿刺方法优于股静脉穿刺。置管期间并发症导管相关感染导管自发性返血导管断裂皮肤过敏血栓形成导管堵塞导管相关感染的原因操作者手部状况接头的菌落液体被污染血液传播导管穿刺前被污染患者皮肤微生物导管内自发返血原因：1.瓣膜受损2.导管易位，导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开3.突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽导管断裂原因1、维护不当、不正确的固定或封管2、高压注药3、导管材质皮肤过敏或感染原因1、患者过敏体质2、贴膜选择不合理3、局部皮肤不清洁4、用药后增加了皮肤的敏感性5、使用贴膜手法不规范静脉血栓形成病理学家Virchow血栓形成的三个病理因素血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态；常见的四种类型血栓管内血栓纤尾血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘静脉血栓形成预防及处理1、根据血管粗细，选择合适规格的导管2、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤3、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度4、对易形成血栓的患者应密切观察，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗5、规范冲封管导管堵塞非血凝性堵塞：导管失去功能中超过40%由此引发原因1、维护不当2、脂类堵塞3、药物沉淀4、输入过高浓度的液体或不能配伍的药物未及时冲管非血凝型导管堵塞导管堵塞后、溶栓治疗无效可以看到导管内有沉淀物在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积导管堵塞血凝性堵塞原因：由于血液反流，在管腔内形成血凝块或血栓所致1、导管末端异位2、胸腔压力过大3、导管维护不当至导管移位4、末端开口导管常见CVC导管的选择选择CVC时应遵循用最少的管腔数和最少的接头满足所需诊治目的的原则CVC导管的维护维护过程中容易出现的问题护士：交接班不严谨流程不规范宣教不到位对导管不了解患者：患者疏忽大意患者对宣教不在意患者没有很好理解宣教的内容维护过程中容易出现的问题1、患者置管维护后无记录2、导管未标注置入长度、置管日期、维护日期3、导管固定、安置不到位4、透明贴膜使用不规范，包括正确放置和去除、更换间隔时间、使用贴膜规格不等5、输液接头消毒不到位6、脉冲式冲管、正压封管不到位7、CVC置管后不经X线定位8、注射器使用不规范减少因中心静脉导管留置所导致的并发症（主要为感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。依据：2011年美国INS《输液治疗护理实践指南》、2009年中华护理学会《输液治疗护理实践指南与实施细则》、卫生部《临床护理实践指南》等制定此规范。规范CVC维护的目的2011InfusionNursingStandardsofPractice(美国输液护理学会）CVC维护要求外科医生或麻醉师承担CVC导管置入工作。必须由经过培训、考核合格的专科护士来完成维护操作，以保证操作过程的质量，预防感染，减少相关并发症的发生，并要有维护记录。置管前准备：环境符合无菌要求，物品准备1评估穿刺部位，备皮，舒适体位23患者及家属知情同意置管中护理协助医生进行深静脉穿刺，严格执行无菌技术操作。观察病情严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。对躁动患者置管后选择透明膜（如3M10*12cm、康惠尔10*10cm、施乐辉10*10cm等），贴膜固定标记更换时间。出汗多、皮肤易过敏者可使用透气性好的敷料：3L敷料（9*10以上）、无菌纱布敷料。有渗血者可予无菌棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料（按纱布敷料管理）。置管后护理：敷料选择评估是否需要更换敷料：任何敷料在置管后24h均需第一次更换，有污染、松脱、破损、出汗、渗血渗液多时随时更换。常规膜类敷料每周更换1-2次，透气性好的纱布类敷料48h更换。实施细则：更换敷料（1）评估病人，选择敷料。准备用物：治疗车，手消，尺子（软尺），CVC换药包（无菌治疗盘、换药包内有1个弯盘、1个治疗碗、1把止血钳、1把镊子），无菌棉球（至少9个，3个酒精6个碘伏），无菌手套，（指南推荐碘伏类1%)，一名助手。（特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用碘伏消毒，否则膜粘不住，只能选择安尔碘消毒。）0.5%碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。一、贴膜维护步骤：(2)至患者床旁后，摆好体位（利于操作，操作范围内无障碍物）。洗手，检查CVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。（3）洗手，自远端揭除贴膜，避免导管脱出,并观察穿刺部位情况。(手不要触及膜下皮肤及导管），如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签,必要时及时通知医生缝合。75%酒精棉球由内向外环形消毒三遍皮肤（避开穿刺处直径1cm），按顺-逆-顺时针方向，每遍1个棉球，充分自然待干。(消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出，另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次消干净，重点管路下皮肤。)（4）洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围敷料面积（直径15cm）75%酒精的作用起清洁、消毒、脱脂的作用。消毒时应把血迹、分泌物等清洁干净，顺-逆-顺方向可把褶皱皮肤下的污物清理掉，污物较多时可多消几遍直至清洁干净无肉眼可见分泌物。酒精消毒时避开穿刺点直径1cm处。换镊子，0.5%碘伏棉球由穿刺点向外消毒管路至Y形分叉处三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下2面都要消），待干。再顺-逆-顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍（小于酒精面积），充分自然待干(保留碘剂能长时间起到杀菌的作用)。注意：左手已经污染，保持右手无菌状态。助手协助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手展平皮肤，充分暴露皮肤褶皱处。操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙。按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜行。(5)贴膜注意管路外露较长时，应塑形：U、或S型等（利于贴膜）。采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度“静脉入”标识上注明置管日期、时间及置管人，“SM透明贴膜”上注明维护的日期及时间、维护人。（6）摘手套，洗手。（7）检查，再次测量外露长度（只量外露导管部分）（8）正确填写CVC维护记录。（1）每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。（2）掌握药物配伍禁忌，避免药物沉淀粘附。（3）输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体前后应用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路。（4）输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳剂4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅。（5）持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。（6）液体结束，正压封管。（7）加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。二、输液维护冲封管实践标准2011版INSA-C-L是冲封管的金标准A评估Assess:使用前判断导管功能是否健全（滴速、抽回血）C冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全（20ml生理盐水）。L封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock（脉冲、正压）。警告!!!警告告警告严禁高压注射1ML注射器150PSI5ML注射器90PSI10ML注射器60PSI管径越小压强越大（1PSI=6.895KPa)冲管方法•推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果不间断的冲洗方法推一下，停一下的脉冲式冲洗方法脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管（1）输液器及输液辅助装置（三通、肝素帽等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更换，污染时随时更换。（三通、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的）（2）输血装置及过滤器每4h更换一次（指南推荐）。（3）冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。三、管路维护三、管路维护（4）更换输液器等装置时，断开后用75%酒精纱布环形机械摩擦接口处，每次15秒。接头处用安尔碘消毒横截面至整个接头2遍（接头处不能有污渍），接新输液器。（5）输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭性。（6）连续输注时，每日更换输液器前，先抽回血，再用20ml生理盐水脉冲正压冲管。肝素盐水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），浓度25u/ml。（国内成人10-100u/ml，儿童使用1-10U/ml，美国指南0-10u/ml封管，建议最小量为导管内部容积的2倍）。注意患者凝血象变化。三、管路维护三、管路维护（7）间歇使用的CVC，按S-A-S-H顺序：使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路S再给药A给完药后先用20ml生理盐水脉冲正压冲管S再用5ml肝素盐水脉冲正压封管H（8）回抽不畅时，不可向导管内强行正压推注，应先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送，报告医生。若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。（有文献认为，滴速60滴/分为欠通畅、20-30滴/分为不通畅。怀疑管路不畅时及时处理。）三、管路维护四、正压封管所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，剩0.5ml时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血。钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。减少管路断开机会，冲封管应在每日换输液器前、液体输完撤输液器时完成。血栓（块）、纤维蛋白鞘所致不完全堵塞：1、肝素钠盐水缓慢推注