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正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药第二章主要抗菌药特点第三章合理使用抗菌药第一节临床常见病原菌的针对性用药第二节经验用药第三节将主要抗菌特性应用于临床第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案第六节预防性用药第七节联合用药第八节特殊情况下用药第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。一．正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。1．感染的定位一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。2．确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。确定致病原主要通过以下途径实现：(1)规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定，根据阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果。此途径最可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。（2）根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类。例如，创面上出现带荧光的绿色脓液，提示由绿脓杆菌引起；胸片上出现的特征性的曲菌球可直接诊断肺曲菌病。临床医生在实践中应不断积累敏锐判断病原性质的经验。（3）在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。二．有效的治疗选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键。有的临床医生满足于熟悉几种广谱抗菌药用于治疗常见的感染，这类方案通常虽可获得一定疗效，但并非最佳方案，遇到危重病例，也许会丧失治疗与抢救的时机。所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：（1）从抗菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。当确定合适的抗菌药的品种后，还需凭质量可靠和费用合理再考虑选择品种的品牌。对有条件的患者，尽量选用原发研制厂生产药物。此外，临床医生在实践中已了解哪些品牌的药物质量可靠，其价格合理，符合患者的支付能力，同时与所在医院及医生的身份也相称。而轻听商业宣传，偏用过于昂贵，或质量与价值不相称的药物都是不恰当的。总之，抗感染的治疗的过程是处理菌、药、人三者的关系，首要关键是确立致病原—菌，即病原种类，对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感染成败的关键。临床医生必须树立强烈的病原学观念，掌握从临床表现特点去判断病原性质的本领，熟悉和重视规范地收取临床标本，及时培养鉴定致病原，懂得分析检查结果。对于抗菌药，应学会选择针对致病原，其抗菌作用强、疗效优良而安全的品种，即采用最佳治疗方案。而对于患者，必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个体化给药。第一章明确病原诊断抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物，是国内临床上最常用的药物，它的出现挽救了无数感染患者的生命。然而，由于病原菌不明确而无针对性地滥用抗菌药的现象十分普遍。这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。如何合理应用好抗菌药是临床用药的重要课题。最主要有两个环节：一是及时正确地明确或估计致病菌，二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌品种。而尽早明确病原诊断是能进一步针对性用药，以及时有效地控制感染的基础。特别是对中度以上严重的细菌感染，病原诊断显得尤为重要。要得到正确的病原诊断，从标本采集、标本检验到最终结果分析，各个环节都很重要。所以，光有先进的实验室、检验方法以及优秀的检验人员，还不足以得到正确的病原诊断。作为临床医生，需要掌握规范采集各种标本的正确方法，了解各种检验方法的特点，尤其是常用的细菌培养方法，并向检验人员提供必要的临床信息。对最后的检验结果还需根据感染症状、体征、感染部位、常见致病菌种类和正常菌群的种类等特点仔细分析其真伪及临床意义，最终才能明确病原诊断。此外，临床医生还需具有依据病人临床特点判断病原的本领。正确采集临床标本及时规范地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。因此，应尽量由医务人员亲自操作，尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。采集何种部位的临床标本，需根据患者病史、症状、体征等临床特点作判断。根据临床需要，可同时采集不同部位的临床标本作细菌培养。为提高培养结果的可参考性，应多次送检。采集不同部位标本方法：1．血培养：宜在病人畏寒、寒颤时，或高热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次；每次抽血量足，成人宜10ml以上；宜床边直接接种；培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂，或直接选用商售的血培养瓶；必要时抽骨髓培养；血培养1-2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用合适抗菌药。2．痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃，也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养；原则上痰标本应在2小时内完成接种培养；重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。3．尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意义。标本不应混入尿、钡剂或止泻药等。4．脑脊液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作涂片（沉渣或菌膜）镜检和常规、生化检验，前者在1小时可获初步结果；必要时送血、尿等培养。5．浆膜腔液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作常规、生化检验，必要时予抗酸杆菌检查、腺苷酸脱氨酶（ADA）测定等。6．脓液培养：一般避免以棉拭子取标本，宜以注射器直接穿刺脓肿吸取脓液；盆腔、腹腔脓肿、口腔有关脓肿需同时作菌落厌氧培养；烧伤创面需作定量培养。7．内置导管培养：皮肤严格消毒；无菌操作剪取导管头送培养，包括一般细菌及真菌培养。病原体检测采集标本后，将标本送何种检查，送检时需选用何种特殊培养基及注意哪些问题，都值得临床医生注意。因为正确且恰当的病原体检测方法往往可以帮助临床医生更快、更准确地明确病原菌。目前常用的病原诊断方法有：1．培养细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的方法，虽然此方法需要时间较长，但对于大多数形态、染色无特征的细菌通过培养，必要时结合细菌生化反应来分离、鉴定更可靠。同时，有助于进一步进行药物敏感试验，指导用药。值得一提的是，临床医生需了解不同细菌的培养要求。根据最可能是哪种致病菌来选择相应合适的培养条件。如革兰阳性球菌宜选血平板；革兰阴性杆菌常选用伊红亚甲兰（EMB）、麦康凯平板，以抑制阳性菌生长；嗜血杆菌需添加X因子，V因子，且培养时充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培养基中需增加氯化钠的含量；革兰阴性球菌选用MTM培养基；厌氧菌需作硫乙醇酸钠培养；真菌用沙保氏培养基培养；结核菌也需特殊培养剂、培养时间长；L型菌需高渗低琼脂含血清的培养基等。因为检验科、细菌室的工作人员并不一定了解患者的临床特点，在无任何提示下，只做例行检验就有可能漏检。临床医生对有特殊培养需要的标本应加以注明，或提供必要的临床信息，以提高培养阳性率。如：对于来自脑室与粘膜的标本，如口腔、肠腔、女性生殖道、副鼻窦，以及肺脓疡的脓液、腹部外伤、肠穿孔穿刺液，或于有恶臭、气体产生的感染部位所采集的标本，应要求同时作厌氧菌培养；原因不明发热者的血、脑脊液、导管头等标本培养应要求加作真菌培养。而细菌室也应主动介绍和提供床边接种、转移培养基等基本条件。2．直接涂片病人标本直接涂片作染色镜检是快速而简便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形态特征、特殊染色及一定数量。如：痰涂片见抗酸染色阳性杆菌即可诊断结核感染；脑膜炎患者脑脊液或瘀斑刺破液涂片见革兰阴性肾形双球菌，即可能为脑膜炎球菌感染；脑脊液加墨汁混合后镜检发现圆形、有荚膜、双层壁的病原体，即可能为新型隐球菌脑膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可见有异染颗粒的杆菌。不过，标本直接涂片检查阳性率较低，可将标本离心、沉淀，浓集后再镜检。对于不同的病原菌，同时配合其他常规检验或某些特殊检查可提高诊断率。如免疫荧光、免疫酶标的抗体检测，结合粪便直接涂片镜检可帮助诊断霍乱弧菌、痢疾杆菌等。3．抗原检测有些细菌即使使用培养、生化反应仍很难鉴定，但具有特定抗原成分，如菌体抗原、鞭毛抗原等，利用抗原检测可以对病原菌作快速诊断。如在细菌性脑膜炎中，利用对流免疫电泳可检测脑脊液中的脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌，特异性和敏感度都很高；气相色谱法利用细菌代谢产生的挥发性短链有机酸，可检测厌氧菌。而在已使用了抗生素，细菌培养困难时，抗原检测可能不失为一种有助病原诊断的好方法。4．抗体检测人体受细菌感染后，经一定时间可产生抗体，且随感染过程表现为效价升高。因此，当抗体效价明显升高或随病程递增时才有参考价值。此项检查适用于抗原性较强的病原菌及病程较长的传染病诊断。为除外预防接种或既往已有隐性感染，通常需要两份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢复期（一般2～6周后），抗体效价升高4倍以上，或单份血清抗体效价超过一定水平才有诊断价值。如：肥达氏试验（Widaltest）诊断伤寒。抗体检测没有直接细菌鉴定可靠，但对于一些目前较难鉴定的特殊病原体，如：衣原体、支原体、军团菌、巨细胞病毒等诊断有一定帮助。5．动物接种动物接种有时可用于分离病原菌，如接种含有杂菌的标本至易感动物，病菌在动物体内繁殖快，而非致病菌不生长繁殖，即可分离细菌，如通过结核杆菌动物接种分离结核杆菌。此方法还可做毒力试验确定其致病性，如通过白喉杆菌动物接种确定其致病性。事实上，为明确病原菌，很多情况下需同时作多项检查。如：可将脑脊液标本、痰液标本同时作培养及涂片检查；痰液涂片油镜检查怀疑军团菌时，可作免疫荧光涂片检查，同时作活性炭酵母浸膏平板培养。支原体培养同时作荧光抗体法，补体结合试验。为提高诊断水平，还应逐步建立、完善真菌、厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体、病毒等病原的鉴定方法。总之，为能尽快控制感染，应按临床需要，合理运用各种病原诊断的方法，尽早明确病原诊断，以针对性用药。正确分析病原体检测结果病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药