围手术期的疼痛管理

围手术期的疼痛管理•疼痛概述•围手术期镇痛管理•奇曼丁围手术期镇痛优势疼痛是第5大生命体征美国疼痛学会1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征亚太地区疼痛论坛2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”国际疼痛学会(IASP)2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2。人一生中疼痛发病率为24%-37%PAIN马弘等，《继续医学教育》，2007(21)16:30-31疼痛的年发病率出现症状1天的门诊患者比例（%）•头痛73%•LBP56%•肌肉疼痛53%•关节疼痛51%•胃痛46%•经前疼痛40%•牙痛27%与组织损伤、炎症或疾病过程相关持续时间短暂3个月1急性疼痛组织损伤痊愈后可依然存在持续时间较长≥3-6个月1慢性疼痛如急性关节肌肉痛、术后疼痛等2如癌性疼痛、纤维肌痛等1疼痛的分类1.徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:1,9,19-24,2762.孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2.743.PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation4.JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.Pain:currentunderstandingofassessment,management,andtreatments[online]2001.Accessed3October2006.URL:特别提示：慢性疼痛的急性发作也属于急性疼痛3疼痛持续时间未充分控制1•最新的观点并没有定义慢性疼痛的具体时长，而是定义为：超过疾病康复期后持续存在的疼痛。4骨科常见疼痛类型急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性发作1.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-812.康秀盘，首席医学网，2008年10月3.陈冬萍，《现代实用医学》，2007(19)7:587-588围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作骨关节炎慢性腰背痛肩腱炎/滑囊炎疼痛对机体的影响对躯体运动反应植物神经内脏反应心理反应•影响呼吸•影响运动功能•引起一系列并发症•引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高•引起心跳加快、血压升高，剧烈疼痛可造成心率减慢，偶尔可导致心跳骤停•严重疼痛引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退•疼痛影响睡眠质量，甚至导致失眠•恐惧和忧虑•长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生的念头石俊贞李艳萍，《中华中西医杂志》2004年10月5卷19期骨科常见疼痛处理专家建议疼痛处理目的疼痛处理原则•解除或缓解疼痛•改善功能•减少药物的不良反应•提高生活质量•重视健康宣教•选择合理评估•尽早治疗疼痛•提倡多模式镇痛•注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81急性疼痛评估体格检查详细的病史询问辅助检查急性疼痛的评估宜简单中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81Wong-Baker面部表情量表数字等级评定量表(NRS)视觉模拟评分法(VAS)疼痛治疗原则132第三阶段重度疼痛第二阶段中度疼痛第一阶段轻度疼痛非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物•1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1•国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理21.JosephMingWahLi,etal.MedClinNAm92(2008)371-3852.魏显招等，《药学实践杂志》，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6•疼痛概述•围手术期镇痛管理•奇曼丁围手术期镇痛优势患者术前最关心的问题11.WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094围手术期镇痛管理的重要性骨科手术与疼痛“息息相关”术前髋部疼痛（HarrisHipScore，HHS）无疼痛1非常轻微疼痛3轻微疼痛3029%中度疼痛30729.3%强烈疼痛55352.8%伤残疼痛15214.5%全髋关节置换术(THA)是骨科常见的一个手术，一项在丹麦进行的针对1231例在12-18个月前接受过THA手术患者的调查问卷显示1：手术前严重的疼痛情况是THA手术主要适应症术后疼痛强度回忆无疼痛28126.8%轻微疼痛33832.3%中度疼痛30028.6%强烈疼痛928.8%不记得373.5%THA手术术后疼痛比例高达73.2%THA手术术后12-18月后的慢性疼痛比例仍为28.1%术后慢性疼痛特征病人数29428.1%疼痛频率-周间隔7826.5%-日间隔9231.3%-每日9632.7%-持续289.5%骨科术后疼痛的来源手术切口导致的急性伤害性疼痛手术期间和术后异常体位和活动引起的骨骼肌肉疼痛过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛IASP:Globalyearagainstacutepain,October2010-October2011.骨科围手术期疼痛处理目的减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛，提倡超前镇痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81•发挥镇痛的协同或相加作用•降低单一用药的剂量和副作用•避免药物的耐受性•加快起效时间•延长镇痛时间多模式镇痛骨科围手术期疼痛处理原则：个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81对镇痛用药的相关误区成瘾性（发生率0-4/万）;依赖性；耐药性；戒断症状；其他如对肝肾等器官的影响。镇痛治疗相关的误区患者术后无任何疼痛；手术较小，疼痛较轻，没有必要采取镇痛措施；手术都过去几天了，无需再用镇痛药物；患者不怎么疼痛，等患者喊痛时再给药。多模式镇痛的优点镇痛药的需要量明显降低；镇痛效果增加；药物的不良反应发生率低。镇痛优点与误区院后镇痛--常被忽略的环节患者出院后也需要保持疼痛评分在3分以下围手术期镇痛的实施口服(首选）-有效、易行、相对花费少，安全性↑-口服∶静脉给药剂量3∶1静脉给药-起效迅速，血药浓度益于维持恒定-PCA，急性疼痛肌内注射-取决于药物的脂溶性及局部组织血流灌注量-血药浓度的差别可达3-5倍，峰作用时间4-108min-产生镇痛不全、镇痛及镇静效应给药途径给药途径皮下注射：常用于临终关怀椎管内给药：-少量药物可获得有效的镇痛效应-硬膜外腔：镇痛效应，无运动或交感阻滞透皮贴剂：-芬太尼透皮贴剂：常用于癌痛的控制；12h达有效浓度，24h达峰浓度，持续72h；剂型：25-100ug/h-若思本透皮贴剂：用于慢性非癌性疼痛；持续使用7天；老年患者、肾功能不全患者无需调整剂量。直肠给药：-短期给药、临终关怀-吗啡控释片，与口服剂量1∶1阿片类药物羟考酮：-镇痛效应同吗啡-泰乐宁：羟考酮+对乙酰氨基酚-奥施康定：控释片可待因：弱阿片类，镇咳作用，中等程度镇痛芬太尼及衍生物：-多瑞吉-硬膜外腔给药曲马多：非阿片类中枢镇痛药一、术前镇痛：时间：术前3天目的：提高痛阈缓解抑郁和焦虑改善睡眠用药：奇曼丁®（半片50mg/次）；每日两次有需要时家用NSAIDs*之前已经在服用奇曼丁®的患者：继续按原方案服用围手术期镇痛方案二、术后镇痛时间：术后24小时目的：改善睡眠功能恢复：提升依从性，变被动为主动用药：奇曼丁®（一片100mg/次），每日两次有需要时加用NSAIDs*可以根据患者疼痛情况，调整剂量。*功能锻炼时,奇曼丁®一片/次，q12h围手术期镇痛方案三、出院后带药目的：改善睡眠功能恢复：提升依从性，变被动为主动用药：奇曼丁®（一片100mg/次），每日两次有需要时加用NSAIDs*可以根据患者疼痛情况，调整剂量。围手术期镇痛方案疼痛概述围手术期镇痛管理奇曼丁围手术期镇痛优势曲马多在疼痛管理中使用广泛适应症急性疼痛慢性疼痛术后痛日间手术分娩疼痛急诊（外伤/拉伤/烧伤/胆绞痛）癌痛下腰痛骨关节炎类风湿性关节炎神经性疼痛优势-适应症、治疗延续性曲马多具有独特的双重机制，有效全面镇痛SchugSA.TherClinRiskManage2007;3(5):717-723.•右旋曲马多•代谢产物M1抑制5-羟色胺再摄取协同镇痛效应激动阿片受体(40%)曲马多抑制去甲肾上腺素再摄取右旋曲马多左旋曲马多(20%)(40%)加强痛觉的下行抑制阻断痛觉的上行传导优势-兼顾神经病理性疼痛曲马多与典型的强阿片类药物相比止痛效果伤害痛有效神经病理痛一线首选混合痛有效药物滥用少副作用呼吸抑制少便秘少镇静少眩晕相当恶心相当呕吐相当出汗相当TherClinRiskManage2007;3(5):717奇曼丁®片-神经病理痛的一线首选镇痛药曲优势-特殊人群的耐受性良好适用于老年人、心肺功能差的患者因此曲马多被推荐为儿童手术、日间手术、没有监护设备的普通病房、分娩疼痛和创伤疼痛等疼痛的非常好的治疗选择1.StefanGrondetal.ClinPharmacokinet2004;43(13):879-9232.LesleyJ.Scottetal.Drugs2000Jul;60(1):139-176曲马多不影响凝血功能，无上消化道出血风险优势-安全性曲马多不影响骨折愈合优势-安全性曲马多治疗术后痛的不良反应曲马多在术后疼痛治疗时候的主要不良反应是恶心和呕吐曲马多的恶心和呕吐的预防可以使用一些止吐药物小剂量曲马多起始，逐步增加到治疗剂量,可以有效减少不良反应的发生率优势-恶心呕吐等不良反应可以预防和处理口服，推荐首次半片服奇曼丁第一周，每次同时服用维生素B6两片（10mg/每片）长效制剂，12小时服药一次镇痛欠佳时，以半片作为调整单位，逐步增加剂量推荐首次睡前服用，减少活动奇曼丁®片的服用方法Thanks