围手术期静脉血栓栓塞症的预防

静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低发生VTE的风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，以期规范其预防方法，并提高预防水平。本共识仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。一、概述l，VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形(deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，即VT正在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。2，DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PE栓子的主要来源。3，PE是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一。4，创伤患者VTE的流行病学：国外文献，报道的髋部骨折术后VTE发生率：总DVT发生率为46％～60％，近端DVT发生率为23％～30％；总PE发生率为3．0％～11．0％，致死性PE发生率为0．3％～7．5％oGoel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5％(25／238)。陆芸等报告骨科手术后DVT发生率：股骨干骨折术后为30．6％，髋部骨折术后为15．7％，膝关节周围骨折术后为14．5％，胫腓骨骨折术后为工10.8％，多发骨折(3个部位以上)术后为50．0％。二、VTE的危险因素任何引起静脉损伤·、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、既往VTE病史、肥胖·、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全。三·、创伤患者VTE的预防措施(一)基本预防措施基本预防措施包括：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行静脉血栓的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身·、早期功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；⑥建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。(二)物理预防措施物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。且推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病·、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用物理预防措施：①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT、血栓(性)静脉炎或PE；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。(三)药物预防措施对有出血风险的患者应权衡预防下肢DVT与增加出血风险的利弊。1，小剂量普通肝素：小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。2，低分子量肝素其特点有：①可根据体质量调整剂量，皮下注射,使用方便；②严重出血等并发症较少，较安全；③一般无须常规血液学监测。3．Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。①间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠(皮下注射)，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢DVT的发生率，安全性与依诺肝素相似。②直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服，1次／d，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著降低DVT的发生率，且不增加出血风险。4，维生素K拮抗剂：目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林)，因价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防。其主要缺点有：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(intemationalnormalizedratio，INR)，调整剂量控制INR在2．0～3．0，INR3．0则会增加出血危险；②易受药物和食物影响。(四)药物预防的注意事项①由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差异，每种药物都有各自的使用说明、注意事项及不良反应。因此，药物间的换用需仔细斟酌。②对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子量肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者，利伐沙班不适用于严重肾功能损害或肝功能损害的患者。③椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。④对使用区域阻滞麻醉或镇痛(蛛网膜下腔阻滞麻醉等)者，应注意用药、停药及拔管的时间。神经阻滞前7d停用氯吡格雷；术前5d停用阿司匹林；对于留置镇痛导管的患者，若使用低分子量肝素，应于末次给药18h后拔管；若使用小剂量普通肝素，应于末次给药8~12h后拔管，拔管2～4h后才能再次给药;如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48h后拔管o(五)药物预防的禁忌证1．绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍，②骨筋膜室综合征，③严重颅脑外伤，④血小板低于20×109／L，⑤小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子量肝素，⑥孕妇禁用华法林。4，维生素K拮抗剂：目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林)，因价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防。其主要缺点有：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(intemationalnormalizedratio，INR)，调整剂量控制INR在2．0～3．0，INR3．0则会增加出血危险；②易受药物和食物影响。2．相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血，③急性颅内损害或肿物，④血小板减少至20×109／L～100×109／L，⑤类风湿视网膜病患者。四、创伤患者围手术期VTE预防的具体方案19401基本预防措施和物理预防措施参照第三部分的相关内容。使用药物预防的患者必须除外药物预防的禁忌证，各种药物都有各自具体的适应证和禁忌证，应严格遵守。必须严格按照药物说明书中的用法和用量使用药物，并观察可能出现的不良反应。1．接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者，建议术前、术后都应进行预防，药物预防的具体方案(以下药物选择一种用)：①Xa因子抑制剂：间接Xa因子抑制剂：术后6～24h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4h后)应用。口服直接Xa因子抑制剂：术后6～10h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10h后)应用。②低分子量肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12h停用，术后12h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2-4h后)继续应用。③维生素K拮抗剂：不建议在硬膜外麻醉手术前使用。术后使用时应监测[NR，目标为2．5，范围控制在2：0～3．00。④阿司匹林：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司匹林进行预防。推荐药物预防的时间为10—35d。2．接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者，药物预防的具体方案：①在患者不存在高龄、既往VTE病史·、肥胖·、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等，危险因素的情况下，术后预防方案与髋部骨折相同。②在患者存在危险因素的情况下，特别是既往有VTE病史，术前、术后均应进行药物预防，具体方案与髋部骨折相同。3．对有高出血风险的患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。4，不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防PE。5，建议术前进行双下肢静脉多普勒超声检查。在患者存在危险因素的情况下，以及有下肢DVT症状时，建议出院前进行双下肢静脉多普勒超声检查。五、对专家共识的几点说明1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明。2，对VTE高危患者应采用基本预防·、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预。3，应用抗凝药物后，应严密观察药物不良反应。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。4．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。按上述专家共识进行预防，仍有可能发生DVT和PE。一旦发生应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。