围术期支气管痉挛

围术期支气管痉挛及处理湖北民族学院附属民大医院麻醉科围术期支气管痉挛的临床表现•围术期发生的急性支气管痉挛，主要表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，呈现可逆性呼气梗阻及喘鸣，人工呼吸挤压呼吸囊阻力很大，甚至不能进气呈现下呼吸道阻塞，也可并发大量粘稠痰液。听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显，但严重者哮鸣音反而减少。若不及时予以解除，患者因不能进行有效通气，不仅可引起严重点缺氧和CO2蓄积，还可导致血流动力学变化，甚至发生心率失常和心跳骤停。围手术期支气管痉挛的诊断•围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2或PaCO2可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2或PaCO2显著升高，SpO2或PaO2显著降低围手术期支气管痉挛的鉴别诊断•(一)气管导管位置不当•(二)导管阻塞•(三)肺水肿•(四)张力性气胸•(五)胃内容物吸入•(六)肺栓塞围术期支气管痉挛的易发因素一、支气管痉挛的高危人群1.近期上呼吸道感染2.吸烟3.哮喘与支气管痉挛史二、支气管痉挛的促发因素1．气道高反应性：患有呼吸道疾病的患者如支气管哮喘或慢性炎症，使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。2．与麻醉手术有关的神经反射：如牵拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩的因素。•3．气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见的原因•4．应用了具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物，促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物围手术期支气管痉挛的处理（一）对症治疗，去除病因1．面罩给氧，必要时施行辅助或控制通气2．分析明确病因，消除刺激因素，如与药物或生物制品等有关，则应立即停用。3．对已插管患者应用吸痰管排除气道机械梗阻，同时应检查气管插管位置，以解除导管尖端触及隆突而诱发支气管痉挛的可能。4．麻醉过浅者宜加深麻醉。全麻期间一旦诊断支气管痉挛，简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引起严重低血压和心律失常，但通常加深吸入麻醉药如异氟烷等多能减轻痉挛。当通气严重障碍时，可静脉注入氯胺酮通过内源性儿茶酚胺释放扩张支气管。5．尚未肌肉松弛的全麻患者，呼吸用力过度可能加重气道阻塞，所以应给予肌松药。•（二）药物治疗•1．拟肾上腺素能药物•肾上腺素与异丙肾上腺素：目前许多临床医生仍然首选肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1作用，导致快速性心律失常•β2-选择性药物：为治疗急性支气管痉挛的首选药物，其中最具有代表性的β2-选择性药物包括舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）。间羟舒喘宁一般仅用于口服和肠道外给药，均可伴有心动过速和肌颤。舒喘灵是目前应用最广的β2激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿•2．茶碱类药物•一般认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗的标准方法。但是，氨茶碱在围手术期支气管痉挛中的治疗作用尚有争议，许多学者的研究显示，围手术期急性支气管痉挛时不主张应用氨茶碱。•氨茶碱治疗支气管痉挛的血清浓度范围相当狭窄，为10～20ug/ml。所以，及时监测血清浓度，以达到治疗范围血清浓度，防止中毒发生具有重要作用。•3．糖皮质激素•糖皮质激素是最有效的抗炎药，可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用。因此，在急性发作时的处理上，糖皮质激素起到了重要的作用。•治疗哮喘急性发作的糖皮质激素要求起效迅速，抗炎作用强，半衰期适中，不良反应轻，常用药物包括氢化可的松、泼尼松（强的松）、甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐）和地塞米松等。•4．抗胆碱能药物•吸入、静注或肌注抗胆碱能药物后，支气管扩张作用的起效（20～30min）较慢，用于支气管痉挛发作的预防效果优于治疗效果•5．其它药物•（1）利多卡因：可能有助于逆转某些支气管痉挛，但是用于预防的价值更大。•（2）介质阻释剂（炎症细胞稳定剂）：色甘酸钠、酮替酚、利喘平等•（3）介质拮抗剂：H1受体拮抗剂、PAF拮抗剂、白三烯受体拮抗剂等•（三）纠正缺氧与二氧化碳蓄积•（四）维持水、电解质与酸碱平衡•自主呼吸患者发生支气管痉挛时可因呼吸用力和大量出汗，易发生脱水。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。围术期支气管痉挛的预防•临床对围术期支气管痉挛的麻醉处理重点应放在预防上。术前可请呼吸专科医师会诊，必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素等作为手术前准备。对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的患者应仔细了解其过去发病的情况，分析可能存在的诱发因素。•术前应禁吸烟2周以上。•若近期有炎症急性发作，则应延缓择期手术2～3周。•原已应用抗哮喘药者术前不必停用•对已用激素治疗的患者，术前需要增加剂量以预防肾上腺皮质功能不全和减轻炎症反应•采用区域麻醉者阻滞平面不宜超过T6。在区域麻醉术中和术后给以鼻导管吸氧、局麻药中加用肾上腺素、静脉给予类固醇类激素、辅以完善镇静及施行术后镇痛等措施，均有助于预防支气管痉挛。防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全麻诱导前即刻吸人β2—受体激动剂或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者慎用异丙酚，禁用硫喷妥钠、吗啡，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用卡肌宁；吸痰及拔管时保持一定麻醉深度。谢谢