围术期目标导向液体治疗

围术期目标导向液体治疗Perioperativegoal-directedfluidtherapy徐建设南方医科大学南方医院围术期目标导向液体治疗（Perioperativegoal-directedfluidtherapy，GDFT)从四个方面介绍GDFT概念的提出GDFT的实施方法GDFT的临床效果指导GDFT的监测围术期液体治疗的发展1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出限制性的输液方案（Fluidrestrictionstrategy)1961年Shires等基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低，提出固定容量输液方案（Fixedvolumestrategy)固定容量输液方案（Fixedvolumestrategy)根据Shires的观点，围术期应补充的液体量包括：①生理需要量；②术前准备液体缺少量；③术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；④麻醉导致的血管扩张需要的液体量；⑤围术期丢失的血液量。因此，Bundgaard称之为固定容量输液方案。限制性的输液方案（Fluidrestrictionstrategy)是忽略①生理需要量；②术前准备液体缺少量；③体液在体内再分布液体需要量；④麻醉导致的血管扩张等所需液体的补充。以等量代血浆或血制品补充手术失血的方案。常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症。其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍。目标导向治疗概念的提出1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心脏指数（CI）超过4.5L/(min·m2)，氧输送量超过650ml/(min·m2)为目标的治疗。1995年Gattinoni在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)。2001年Rivers提出早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的概念。围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标(如每博量)为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。特点：具有输液个体化的特点。目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供。围术期目标导向液体治疗的方法1、液体冲击法(Fluidchallengestrategy)10min内给予200ml液体冲击，观察SV的变化，如SV迅速升高超过10%；重复液体冲击直到SV的升高10%，此时病人的每博量即为最大每博量。围术期目标导向液体治疗的实施2、液体反应法(fluidresponsivenessstrategy)通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷的反应实现GDFT的方法。如机械通气周期动脉脉压的变化（△PP）。如机械通气周期PP的变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如机械通气周期PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。因此，维持术中PP最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗。GDFT的临床效果Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，仅有9篇有关围术期GDFT的文献:7篇显示住院日减少；2篇显示急诊病床或ICU的时间减少；3篇证明胃肠功能恢复加快；4篇显示术后并发症减少。DonatR.FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajorNoncardiacSurgeryShouldbeReplacedbyGoal-DirectedIntravascularFluidAdministrationAnesthAnalg2006;102:344However,thereareatleast4prospectiverandomizedtrialsshowingthatagoal-directedperioperativeplasmavolumeexpansiondecreasesmajorpostoperativemorbidityandthedurationofhospitalizationsignificantly[4-7].TwohundredmLofcolloidsweregivenover10minandstrokevolumewasassessedevery15min.Thiswasrepeateduntilnofurtherincreaseinstrokevolumewasdetected.Indeed,higherDopplercardiacoutputswereobservedattheendofsurgeryinprotocolgroups.Interestingly,thereductionofdurationofhospitalizationwas2daysingeneralsurgeryinrelativelyyoungandhealthypatients(meanage,55–60yr),4daysincardiacsurgeryin65-yr-oldpatients,and4to8daysin75-to85-yr-oldpatientsundergoingproximalfemoralfracturerepair.有关围术期GDFT研究特点强调围术期液体治疗的个体化。强调时机选择。GDFT效果的评价指标主要有：ICU时间、住院日、器官功能的恢复、术后并发症的发生率。对于胶体还是晶体的选择仍有争议。指导围术期GDFT的监测方法理想的指导GDFT监测方法应有以下特点：安全、简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读精确、无创或微创、可用于早期监护并适用于整个围术期。指导围术期GDFT可能的监测方法肺动脉导管经食道多普勒脉搏波形和功率分析法Modelflow监测法SvO2和ScvO2监测组织氧合小结围术期GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。存在的争议或问题：对晶体或胶体的选择。指导围术期GDFT的监测方法的选择。GDFT在短小手术的推广与应用。对GDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标