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肠内营养的护理重症医学科张永丽2观念的转变重症患者肠内营养从2006年“营养支持”的概念----“营养治疗”转变给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素肠内营养（EN）vs肠外营养（PN）哪一个护理工作量大？3肠内营养座右铭如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。没有条件创造条件也要用。从稀到浓，从慢到快，有一节用一节，有一段用一段。4护士的责任在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询蒋朱明《肠内营养》5危重病人EN治疗的护理管理危重病人EN途径的选择危重病人EN喂养的方式危重病人EN并发症的预防6危重病人EN途径的选择营养途径的改变20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能，使用它当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN成为了现实。“如果能够使用肠内营养就尽量使用它”已经成为营养支持治疗的一个格言7危重病人EN途径的选择肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：1、经鼻胃管途径适用于短期营养支持的病人。优点：简单、易操作缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加2、经鼻空肠置管喂养适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。优点：使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。8危重病人EN途径的选择3、经皮内镜下胃造口（PEG）适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。优点：去除了鼻管；减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；可长期留置营养管。4、经皮内镜下空肠造口（PEJ）适用于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外；减少了返流与误吸风险；在喂养的同时可行胃十二指肠减压；可长期留置。9危重病人EN途径的选择推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人中华医学会重症医学分会营养支持指南200610经空肠肠内营养理想的途径鼻空肠管途径-需要肠内营养6周以内空肠造口途径-手术中或内镜造口置管，长期应用＞6周内镜引导下经皮胃造口+空肠置管-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人反流、误吸的发生率降低，病人耐受好11管饲喂养的方式推注-增加护士工作量间歇性重力滴注-速度不易控制营养泵持续输注12肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者13大多数情况下建议使用：营养泵持续输注方式进行管饲喂养可以精确控制输注速度和输注量。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。管饲喂养的方式14输注泵显著降低并发症发生率84100363235120510152025303540胃胀心下痞反流呕吐腹泻发生天数(d/42d)输注泵组(n=50)重力输注组(n=50)P0.0006P0.0003P0.0001P0.0002P0.0003100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者，随机分为两组采用两种方式输注11.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-915持续性滴注的优点可以精确控制输注速度和输注量较低的胃潴留和肺误吸风险。避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，呕吐、腹泻）更容易提供大量营养液减少护理工作量更为安全和容易耐受16监测EN耐受性在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN(E级)应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。（E级）胃残余量＜500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）应当对接受EN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的措施（E级）ASPEN重症患者营养治疗指南200917监测EN耐受性影响耐受性的因素-输注速度-营养液温度-营养液浓度提高EN耐受性的措施（速度、温度、浓度）-通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。-开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。-6小时后，检查病人的耐受性（如胃潴留量）。-如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。18肠内营养的并发症返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级）中华医学会重症医学分会营养支持指南200619降低误吸危险的措施床头抬高30°-45°你做到了吗？21降低误吸的措施》对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高30°--45°（C级）》对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给予EN(D级)》对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮）（C级）》可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）ASPEN重症患者营养治疗指南200922吸入性肺炎的预防原则一正确选择肠内营养的途径二营养治疗专职护士科学管理三预见性护理发现：23一正确选择肠内营养的途径原则管端离幽门越远，误吸的发生率越低经空肠肠内营养—理想的途径24二营养治疗专职护士科学管理持续使用肠内营养输注泵（控制速度）遵守管饲药物原则正确掌握EN时机定时监测胃残余量（GRV）情况25二营养治疗专职护士科学管理持续使用肠内营养输注泵（控制速度）-减少并发症（返流、误吸）-预防腹胀、腹泻-增强对肠内营养的耐受性26二营养治疗专职护士科学管理遵守管饲药物原则通过喂养管给药的步骤-暂时停止输注营养液。-用15-30毫升温开水冲洗管道。-用注射器注入药液。-再次用15-30毫升温开水冲洗管道。-打开调速开关继续喂养。注意-不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。-药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。27二营养治疗专职护士科学管理正确掌握EN时机注意观察肠功能恢复的指标-有无呕吐-肠鸣音是否恢复-腹部检查是否有膨隆-胃内残留物量28二营养治疗专职护士科学管理定时监测胃残余量（GRV）情况经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量。-GRV＞200ml，误吸危险增高至25-40%-GRV≥200ml，应暂停输入或降低输注速度-GRV≤200ml，可维持原速-GRV≤100ml，增加20ml/h中华医学会重症医学分会营养支持指南200629三预见性护理发现检查气管插管的气囊是否充足观察痰液中是否混有营养液病人出现泡沫痰30吸入性肺炎的处理发现误吸，停止肠内营养调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出液体或食物颗粒31吸入性肺炎的护理清醒病人拍背，鼓励咳痰进行气管镜灌洗，清除食物残渣同时静脉应用抗生素预防肺炎密切观察肺部情况32小结EN的护理原则--输注护理肠内营养泵输注导管建议每日要更换控制输注速度从低到高：一般40--60ml/hr到120-150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始控制输注浓度也要由低到高要注意肠内营养液的温度；最好常温下使用，不建议加热；加热只是局部，可导致蛋白质变性。并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注胃内喂养时，病人应取头高30°-45°卧位，定时检查胃潴留，以减少误吸发生率33EN的护理原则--管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此选择要适合长度的管路胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用温水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应要冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。若需要检查胃潴留,其前后也要冲洗管路.如果暂时不用的情况下，最好不要夹闭管道，可以连接引流袋或负压器。34肠内营养堵管的原因营养液中蛋白质凝固注入药物溶解不彻底冲洗不及时堵管造成的后果：-中断肠内营养-再建通路，增加病人痛苦，增加费用。35堵管的处理4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）冲管必须是脉冲式2%SB、可乐、尿激酶冲管建议：鼻肠管的使用时间最好为42天（6周）36•提供更自然、全面、均衡的营养；•维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；•刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；•减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成；•更符合生理需求，更经济、安全。肠内营养治疗是疾病治疗基础随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及了解肠内营养的实施深入了解并发症的预防，处理临床喂养泵的配备，相关喂养管的操作和维护使复杂操作简单化并发症下降医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养肠内营养，护理是关键Nightingale南丁格尔1820-1910信心耐心细心在正确的操作下,肠内营养的并发症都可以得到及时处理.