肠内营养相关性腹泻相关因素

肠内营养相关性腹泻常见原因及处理聊城市人民医院赵英培2016-11-17肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA研究背景根据多项临床研究和诊断标准发现在住院成人患者中EN腹泻的发病率在5％到70％；【1】肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引起吸收不良,导致腹泻；【2】[1]DialS,AlrasadiK,ManoukianC,HuangA,MenziesD.RiskofClostridiumdifficilediarrheaamonghospitalinpatientsprescribedprotonpumpinhibitors:cohortandcase-controlstudies.CanMedAssocJ2004;171:33-8[2]BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommendedguidelinesforthetreatmentofcancertreatment-induceddiarrhea[J].ClinOncol22:2918-2926腹泻的定义由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3次/d，粪便量大于200g/d或500ml/d，水分超过粪便量的85%。潘国宗,曹世植主编.现代胃肠病学[M].北京:科学出版社,1994:255.腹泻的评估Hart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法：对24小时之内每次粪便评分的值相加，总分≥12分即存在腹泻。估计容量（ml)形态＜200200-250＞250成形123半固体369液体样51015Hart腹泻计分法常见分类❀渗透性腹泻：如乳糖不耐症、硫酸镁、山梨醇、乳果糖等；❀分泌性腹泻：如急性食物中毒、肠道感染、VIPoma、胆酸、脂肪吸收不良等；❀渗出性腹泻：感染性和非感染性疾病；❀肠运动功能异常性腹泻：如肠易激综合征、甲亢、糖尿病性神经病等；肠内营养相关性腹泻判断标准应用EN2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995:111不适当肠内营养是腹泻的主要原因吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，2004，12：747-749关键因素腹泻低蛋白过敏速度浓度护士病人医生温度污染量医护合作•量由少到多,速度由快到慢•采用经专用营养泵持续滴入五大因素喂养技术因素营养液相关因素疾病因素药物治疗相关因素肠功能损伤归纳喂养技术因素营养液相关因素疾病因素药物治疗相关因素肠功能损伤•输注速度过快解决方法：降低/控制速度。早期使用速度从25ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建议采取经专用营养泵持续滴入的方式，控制管饲速度（不建议大剂量推注）。管饲温度太低低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人解决方法：室温下使用或肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度37℃左右；1.配置营养液和插管前应充分洗手2.配置营养液的设备及场所应彻底清洁3.定时更换容器和管道4.每次喂养后将容器和管道冲洗干净5.必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方6.任何储存的配方必需加盖7.打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时8.常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8小时1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁营养配方受污染喂养技术因素营养液相关因素疾病因素药物治疗相关因素肠功能损伤浓度过高解决方法：遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则（A）；可用水稀释配方：第一天可使用葡萄糖盐水，第二天或病人肠道耐受时，改用EN.膳食纤维不足解决方法：纤维可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状，推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻发生（A）；如瑞代、瑞能、瑞先等。渗透压过高•肠道正常渗透压大约为300mosm/L，高于400mosm/L可能产生渗透性腹泻；与低蛋白血症互相影响；解决方法：选用低生理渗透压配方（300-350mosm/l）如瑞素。或稀释药物/分次服用(医生指导下)不同肠内营养制剂的渗透压(mOsmol/L)4404707602503200100200300400500600700800550临界值*游离氨基酸制剂百普力百普素瑞先/瑞代能全力/瑞素逐渐加大浓度,低速开始控制速度消化液回输、添加消化酶保证无菌、不变质适当加温喂养技术因素营养液相关因素疾病因素药物治疗相关因素肠功能损伤低蛋白血症血浆白蛋白低于30g/L即为低蛋白血症，患者血浆渗透压降低，肠粘膜水肿，营养物质吸收障碍，导致腹泻发生率约为27%；腹泻的发生率还与血浆白蛋白减少的缓急有显著关系，慢性者腹泻发生率35.1%，急性者为9.9%；解决方法可给予氨基酸或短肽为氮源的要素膳，易于被小肠吸收，如百普素、维沃等；积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低蛋白血症。必要时使用肠外营养代替肠内营养。糖尿病控制不良发生原因：8%-22%的胰岛素依赖性糖尿病患者（并超过8年）会发生腹泻。患者肠道病理变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄。这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。解决方法监测血糖变化检查代谢状况用持续滴注的方法给予肠内营养可用糖尿病专用配方如瑞代(低碳水化合物，高膳食纤维)优化血糖控制:建议危重症患者血糖10．0mmol／L时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在7.8～10.0mmol／L!低钠血症解决方法：肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/2～1茶钥的食盐；实验室指标控制!•消化/吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏）解决方法：根据病因选用要素型或含MCT整蛋白型营养配方•胃肠道感染解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群甲状腺和甲状旁腺疾病解决方法：检查代谢状况，病因治疗乳糖不耐受解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高等喂养技术因素营养液相关因素疾病因素药物治疗相关因素肠功能损伤药物不良反应•抗生素•其它药物抗生素的使用发生原因：由于广泛应用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内菌群失调。腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用1-2天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发MOF（多脏器功能衰竭）。抗生素影响干扰、破坏肠道生态屏障使致病菌得以在肠道定植菌群失调使对药物敏感的厌氧菌减少、消失耐药菌大量增殖造成二重感染解决方法•对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。•如是霉菌感染，应继续使用肠内营养+益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。重症腹泻，建议暂停使用EN，如有必要给予PN。•推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A）其他药物抑酸药：H2受体阻断药（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内PH升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻钾制剂：与营养液混合时，可能发生不相容现象；含山梨醇的药物发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为5%-65%），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱、硫糖铝等（渗透性腹泻）。解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。含镁药物解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症含乳果糖药物解决方法：如可能，改用其他药物放/化疗解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。❁胆汁酸结合剂的使用腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用胆汁酸结合剂（如考来烯胺）治疗，可降低大便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便减少。另外，与其他易出现腹泻的人群相比，利用胆汁酸结合剂较容易降低胰岛素依赖性糖尿病患者粪便中的胆汁酸，减轻腹泻。喂养技术因素营养液相关因素疾病因素药物治疗相关因素肠功能损伤急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI严重程度分级有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。AGIⅡ级AGIⅡ级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGIⅢ级AGIⅢ级的举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGIⅣ级AGIⅣ的举例肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。肠道功能受损创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严重，使得早期肠内营养耐受性降低；使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻急性胃肠损伤（AGI）分级和早期肠内营养AGI1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI4级暂时不给予营养肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间,为护理重点时段，每4小时用听诊器监听肠鸣音如果肠鸣音过度活跃或胃肠均无蠕动者，可暂停输注营养液1～2h,观察有无腹泻发生；观察指标•肠鸣音观察•大便的观察开始EN后每一次大便都使用大便分级标准进行评估观察指标大便分级参考标准性状100g(ml)100-200g200g硬,成形质地坚硬形状固定形状类似香蕉,雪茄或大理石ABC软,成形基本成形形似花生酱DEF松软,不成形没有固定形状很容易摊开形似米粥GHI液体样可流动的水样便JKL腹泻处理推荐意见•量由少到多,速度由慢到快•严格执行无菌操作•推荐使用含纤维素的肠内营养剂•推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方•推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌•使用持续加温器,保证营养液的恒定温度•采用经专用营养泵持续滴入•避免使用引起腹泻的药物•发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理