肠外营养液的规范配置

第四季度静疗培训聪明出于勤奋，天才在于积累聪明出于勤奋，天才在于积累国内首例依靠人工全静脉营养维持生命的“无肠女”周绮思即将迈向新生命的“而立之年”，成为世界上存活时间最长的“无肠人”。聪明出于勤奋，天才在于积累肠外营养的定义及适应症1肠外营养的临床应用2肠外营养液的配置344输注肠外营养液的护理一、什么是肠外营养液（PN）聪明出于勤奋，天才在于积累肠外营养（parenteralnutrition，PN）指无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。聪明出于勤奋，天才在于积累胃肠道外全面营养（totalparenteralnutrition，TPN）：指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。聪明出于勤奋，天才在于积累✔✘聪明出于勤奋，天才在于积累消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重营养不良版胃肠功能障碍者大面积烧伤、严重感染与败血症、急性肾衰竭术前准备、妊娠剧吐与神经性厌食、高分结代谢状态其他：肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短期不能由肠内获得营养的患者聪明出于勤奋，天才在于积累严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调休克、器官功能衰竭终末期聪明出于勤奋，天才在于积累2020/2/1112肠外营养的临床应用国家病人组发生率(%)USA普外科65USA内科48USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050132020/2/11临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0中国临床营养杂志2006,14:2632020/2/111414聪明出于勤奋，天才在于积累Ⅰ、确定对象（营养筛查）主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)——美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——欧洲ESPEN指南推荐2002Ⅱ、确定时机152020/2/11聪明出于勤奋，天才在于积累推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象2、具有循证基础3、相对简单易用的原则2020/2/1116聪明出于勤奋，天才在于积累营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–422020/2/1117聪明出于勤奋，天才在于积累一、基本资料身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）白蛋白（g/L）二、疾病状态●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2●颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE10分）3聪明出于勤奋，天才在于积累三、营养状况指标●正常营养状态0●3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%1●2个月内体重减轻5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%2●1个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%3四、年龄●年龄≥70岁1聪明出于勤奋，天才在于积累总分3分：有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值3分：每周重复进行营养风险筛查2020/2/1120入院病人病人筛选营养评价制订营养计划营养支持实施疗效评估病人监测结束结束治疗病人重新评价以及营养计划修正有风险无风险需继续营养支持无需再营养目标实现状况改变如何实施营养支持治疗？营养支持实施流程21聪明出于勤奋，天才在于积累聪明出于勤奋，天才在于积累组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品2020/2/1123聪明出于勤奋，天才在于积累电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：水溶性9种脂溶性4种242020/2/11聪明出于勤奋，天才在于积累配置室清洁：有条件者在生物安全柜内配置，配液前后用75%酒精清洁台面，并紫外线照射20min。配置室的无菌物品每周消毒2次。每月细菌培养1次配置前物品准备齐全，减少走动聪明出于勤奋，天才在于积累将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）2020/2/1126•微量元素•电解质•＋•葡萄糖或氨基酸一•水溶、磷酸盐•＋•葡萄糖二•脂溶性维生素•＋•脂肪乳三聪明出于勤奋，天才在于积累1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、用轻摇的方法混匀袋中内容物注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行聪明出于勤奋，天才在于积累1.钙剂和磷制剂应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应≥1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度≤20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。一般24小时内输完5.氨基酸具有缓冲和调节PH的作用，故应添加高浓度的氨基酸。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。2020/2/1128聪明出于勤奋，天才在于积累1．避光、冷藏保存。脂肪乳剂、含水溶性维生素的全营养混合液尤应注意避光。2．配制完毕但暂时不输注的全营养混合液应放置于冰箱4℃内环境中，准备输注前l～2h从冰箱中取出，置于常温下预热。3．配制完毕的全营养混合液在常温下放置时间不超过24h。营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(2周)长期(2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎302020/2/11聪明出于勤奋，天才在于积累2020/2/1131周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管（PICC）-颈静脉-锁骨下静脉-股静脉聪明出于勤奋，天才在于积累肠外营养支持途径外周静脉中心静脉导管胸前隧道输液港经外周中央静脉插管（PICC）322020/2/11聪明出于勤奋，天才在于积累CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以332020/2/11聪明出于勤奋，天才在于积累2020/2/1134肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006聪明出于勤奋，天才在于积累2020/2/1135不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002聪明出于勤奋，天才在于积累优点•简便•容易操作；•并发症少；•很多病人都容易接受；•费用较少缺点•输液容量受限•易引起静脉炎静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。聪明出于勤奋，天才在于积累2020/2/1137肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006聪明出于勤奋，天才在于积累优点•高热量需求；•较大的输液体积；•较高浓度的输液；•长时间的胃肠外营养缺点•并发症较多且严重•配置三升袋•需要管道的特殊护理•费用较高聪明出于勤奋，天才在于积累1.静脉通道护理2.输注期间护理：勤巡视、及时调节滴数，推荐使用输液泵输注。一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h聪明出于勤奋，天才在于积累输注过程中护理神志有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应定时检查血糖、肝肾功能聪明出于勤奋，天才在于积累1.用于输注胃肠外营养液的输液器每隔24h更换1次，疑污染立即更换2.更换输液器时遵守无菌技术操作原则和标准预防3.所有给药装置应为螺口链接装置4.应考虑选择精密输液器并应用于药物输入系统聪明出于勤奋，天才在于积累（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症（二）代谢并发症（三）感染性并发症聪明出于勤奋，天才在于积累气胸:病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。血管损伤胸导管损伤聪明出于勤奋，天才在于积累空气栓塞导管移位:导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀，若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管和局部处理。静脉炎:多发生于经外周静脉营养支持时，输液部位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退。聪明出于勤奋，天才在于积累高血糖低血糖酮性高渗性昏迷代谢异常脂肪肝高氯性代谢性酸中毒肝功能异常和胆囊瘀胆肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。聪明出于勤奋，天才在于积累穿刺部位感染在置管后数天或数周后出现，表现为穿刺部位红、肿、热、痛，可成为全身性感染的原发灶。导管性感染常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严格等。聪明出于勤奋，天才在于积累学无止境沧海一粒冰山一角共勉聪明出于勤奋，天才在于积累