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护理文件书写规范2016.09.19学习目标：识记：1.能正确描述医疗与护理文件的记录原则及管理要求。2.能正确叙述医疗处理的注意事项。3.能正确陈述病区交班报告书写顺序及要求。应用：1.能根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。2.能运用本章所学的知识，准确书写出入液记录单、特殊护理记录单、病区交班报告。医疗与护理文件记录意义1.提供信息：客观全面、及时动态的护理记录是医护人员进行正确诊疗、护理的依据。2.提供教学与科研资料：标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体运用。3.提供评价依据：各项医疗与护理记录可以反映一个医院的医疗护理服务质量，医院管理、学术及技术水平。4.提供法律依据：规范的护理记录是维护护患双方合法权益。护理文件记录原则及时、准确、完整、简要、清晰1.及时：就是医疗与护理记录必须及时，不能早或晚，更不能错记、漏记，保证时效性，维持最新资料。2.准确：是指记录内容、时间准确无误，并且真实，所有记录的时间应为给药、治疗、护理的时间。3.完整：眉栏、页码填写完整。记录应连续，不留空白。4.简要：记录内容重点突出、简洁、流畅。5.清晰：按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。医疗与护理文件管理要求（一）管理要求1.各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。3.患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。医疗与护理文件管理要求•（一）管理要求•4.医疗与护理文件应妥善保存。•5.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者门（急）诊病历、及住院所由医疗和护理文件，出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。•6.发生医疗事故纠纷时，应与医患双方同时在场的情况下封存所有病历，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。（二）病历排列顺序1.住院期间病历排列顺序（1）体温单（按时间先后倒排）（2）医嘱单（按时间先后倒排）（3）入院记录（4）病史及体格检查（5）病程记录（手术、分娩记录单）（6）会诊记录（7）各种检验和检查报告（8）护理记录单（9）长期医嘱执行单（10）住院病历首页（11）门诊和（或）急诊病历（二）病历排列顺序1.出院（转院、死亡）病历排列顺序（1）住院病历首页（2）出院或死亡记录（3）入院记录（4）病史及体格检查（5）病程记录（6）各种检验及检查报告单（7）护理记录单（8）医嘱单（按时间先后顺排）（9）长期医嘱执行单（10）体温单（按时间先后顺排）门诊病历一般由患者自行保管体温单书写内容及要求二、医嘱单含义：医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱托，由医护人员共同执行。一般由医生开立医嘱，护士负责执行。出入液量记录单正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态平衡。当摄入水分减少或排出过多会引起机体不同程度的脱水，应及时从口或其他途径补液纠正脱水。另一种如果水分过多积聚在体内，则会出现浮肿，应限制水分摄入。目的：正确地测量和记录患者每日液体的摄入量和排出量作为了解病情、作出诊断、决定治疗方案的重要依据。适用范围：休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者。（一）记录内容和要求1.每日摄入量包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。2.每日排出量主要为尿量，此外其他途径的排除液，如大便量、呕吐物量、咯血、咳痰、出血量、引流量、创面渗液量等。（二）记录方法•1.用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院号、诊断及页码。•2.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内，总入量/出量每24小时（今日7:00到次日7:00）总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如：12小时总入量900ml，记为“12h800ml”。•3.引流量的记录方式与出/入量记录相同五、病区交班报告含义：病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。一、交班内容1.出院、转出、死亡患者出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间，与医生记录时间一致。2.新入院及转入患者应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及效果。六、护理病历1.入院评估表2.住院评估表3.护理计划单4.护理记录单5.健康教育计划（1）住院期间健康宣教（2）出院指导